胃食管反流病的治疗
王佳
胃食管返流病是消化内科常见疾病，内科治疗一般采取调整生活方式加药物辅助治疗模式。需要强调的是，调整生活方式是基础治疗手段。如果生活、饮食方式不改善，即使药物治疗有效，症状也会反反复复。改善生活方式
1.减肥 身体质量指数( BMI)增加与GERD症状发生风险、症状严重程度呈正相关。研究表明，减肥可明显减轻GERD患者症状，BMI下降超过3.5千克/米2，没有使用药物治疗和正在药物治疗的GERD者症状都会明显减少，表明减轻体重能提高GERD患者药物治疗的成功率，疗效与BMI下降程度相关。
2.戒烟 戒烟能减少正常体重患者的反流症状。研究发现戒烟对GERD治疗有益，患者戒烟后症状和每日反流次数明显改善。
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3.抬高床头 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者推荐在睡前2～3小时不要进食，并且在睡觉时上半身抬高30度。
4.饮食 胃食管反流病患者宜采取少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素饮食；常规在球部消化的食物一般容易诱发反流(如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物)，在进行针对胃食管反流病治疗的过程中建议避免摄取。
5.药物 许多药物会降低LES的压力，使抗反流屏障失效，如黄体酮、茶碱、抗胆碱能药物、β受体激动剂、α受体阻滞剂、多巴胺、地西泮、钙拮抗剂等。
6.其他 其他需要改变生活方式包括餐后保持直立、避免过度负重、不穿紧身衣。药物治疗
1.抑酸剂 PPI(质子泵抑制剂)或P-CAB(钾离子竞争性酸阻滞剂)是治疗GERD首选药物，单剂量治疗无效时可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。療程为4～8周。
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PPI在缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎方面的疗效优于组织胺2(H2)受体阻滞剂，是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。P-CAB通过竞争性阻断H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。多项临床研究显示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流症状的缓解方面不劣于PPI。
单剂量PPI或P-CAB治疗无效时可改用双倍剂量，一种无效可尝试换用另一种。PPI双倍剂量治疗可使24小时内胃内pH值>4的时间持续15.6～20.4小时，更高剂量的效果与双倍剂量相似；P-CAB双倍剂量时控制胃内pH值>4的时间明显优于单倍剂量。P-CAB或PPI的疗程为4～8周。治疗8周的食管炎愈合率高于治疗4周，且症状复发率更低。
PPI推荐在进餐前30～60分钟服用，以获得对pH值最佳控制效果。新型质子泵抑制剂(P-CAB)可能使药物服用时间更加灵活而不受进餐时间的影响。推荐在早餐前一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂。对一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者，可根据个体情况调整用药次数及剂量，以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，可按照每日两次的方法服药。
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维持治疗包括按需治疗和长期治疗。考虑到长期服药的成本和可能发生的不良反应，需要综合疗效、安全性、成本、药物偏好和服药频率等进行选择。从症状缓解和内镜下黏膜愈合率等方面进行总体考虑。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者可采用按需治疗，PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者通常需要长期维持治疗，PPI或P-CAB为首选药物。对需要长期应用质子泵抑制剂的患者需按照最低有效剂量服用。
H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药。存在夜间反流的部分患者，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗。
2.抗酸剂 可快速中和胃酸，迅速缓解反流症状，用于GERD的对症治疗，但不主张长期使用。临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、硫糖铝、铝镁混淆液、磷酸铝凝胶等。短期使用抗酸剂可改善患者反流、烧心症状。
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3.促动力药 联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。欧美国家较少应用促动力药治疗GERD，但亚洲国家较为普遍。日本和欧洲指南推荐促动力药联合抑酸药物治疗部分GERD患者，在改善症状上有一定补充作用，但不推荐单独使用促动力药物；而美国指南则明确指出不推荐使用促动力药治疗GERD。
常用促动力药物包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺，胃动素受体激动剂如红霉素和类似物，外周性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮，选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利，多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，以及5一羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂西尼必利。手术治疗
胃食管反流病是良性疾病，对手术适应证的把握应当谨慎，手术治疗选择标准有以下7个方面：①手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案。②对质子泵抑制剂治疗无应答的患者并不推荐采用手术方法治疗。③对缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者需要进行术前动态食管pH值检测，所有病人都需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症等。④慢性胃食管反流病患者根据经验需行手术治疗时，应充分考虑到手术治疗和药物治疗疗效相差并不明显，需要慎重选择。⑤对考虑进行手术治疗的肥胖型胃食管反流病患者，建议进行控制肥胖手术。胃改道手术对此类患者是很好的选择。⑥并不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术作为药物治疗以及传统外科手术治疗的替代治疗方案。⑦对表现为食管外症状而采用质子泵抑制剂抑酸治疗无应答的患者不推荐进行手术治疗。
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1.内镜治疗 CERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术(TIF)、抗反流黏膜切除术(ARMS)。关于内镜下射频消融术的临床研究最多，且近20年的临床应用显示长期疗效较好。其他内镜下治疗获得了短期疗效，安全性较高，但相关的高质量研究报道不多。
射频治疗是一种针对胃食管反流病的内镜微创治疗方法，在胃镜引导下将一根射频治疗导管插入食管，将射频治疗电击刺入食管下括约肌和贲门肌层，多层面、多点对胃食管结合部位进行灼烧。通过热能引起组织破坏、再生，诱导胶原组织收缩、重构并阻断神经通路，增加食管下括约肌厚度和压力，减少一过性食管括约肌松弛，以达到改善反流症状的目的。
2.胃底折叠术 对GERD患者疗效明确。国内外的各项CERD相关指南均推荐对不愿长期使用PPI治疗的GERD患者行抗反流手术。目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式，腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。
3.磁环括约肌增强术(MSA) 通过腹腔镜将磁珠环置于胃食管交界处，增强抗反流屏障。
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胃食管返流病是消化内科常见疾病，内科治疗一般采取调整生活方式加药物辅助治疗模式。需要强调的是，调整生活方式是基础治疗手段。如果生活、饮食方式不改善，即使药物治疗有效，症状也会反反复复。改善生活方式
1.减肥 身体质量指数( BMI)增加与GERD症状发生风险、症状严重程度呈正相关。研究表明，减肥可明显减轻GERD患者症状，BMI下降超过3.5千克/米2，没有使用药物治疗和正在药物治疗的GERD者症状都会明显减少，表明减轻体重能提高GERD患者药物治疗的成功率，疗效与BMI下降程度相关。
2.戒烟 戒烟能减少正常体重患者的反流症状。研究发现戒烟对GERD治疗有益，患者戒烟后症状和每日反流次数明显改善。
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3.抬高床头 夜间反流症状明显的胃食管反流病患者推荐在睡前2～3小时不要进食，并且在睡觉时上半身抬高30度。
4.饮食 胃食管反流病患者宜采取少量、高蛋白、低脂肪和高纤维素饮食；常规在球部消化的食物一般容易诱发反流(如巧克力、咖啡、酒精、酸性或辣的食物)，在进行针对胃食管反流病治疗的过程中建议避免摄取。
5.药物 许多药物会降低LES的压力，使抗反流屏障失效，如黄体酮、茶碱、抗胆碱能药物、β受体激动剂、α受体阻滞剂、多巴胺、地西泮、钙拮抗剂等。
6.其他 其他需要改变生活方式包括餐后保持直立、避免过度负重、不穿紧身衣。药物治疗
1.抑酸剂 PPI(质子泵抑制剂)或P-CAB(钾离子竞争性酸阻滞剂)是治疗GERD首选药物，单剂量治疗无效时可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种。療程为4～8周。
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PPI在缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎方面的疗效优于组织胺2(H2)受体阻滞剂，是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。P-CAB通过竞争性阻断H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。多项临床研究显示，P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流症状的缓解方面不劣于PPI。
单剂量PPI或P-CAB治疗无效时可改用双倍剂量，一种无效可尝试换用另一种。PPI双倍剂量治疗可使24小时内胃内pH值>4的时间持续15.6～20.4小时，更高剂量的效果与双倍剂量相似；P-CAB双倍剂量时控制胃内pH值>4的时间明显优于单倍剂量。P-CAB或PPI的疗程为4～8周。治疗8周的食管炎愈合率高于治疗4周，且症状复发率更低。
PPI推荐在进餐前30～60分钟服用，以获得对pH值最佳控制效果。新型质子泵抑制剂(P-CAB)可能使药物服用时间更加灵活而不受进餐时间的影响。推荐在早餐前一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂。对一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者，可根据个体情况调整用药次数及剂量，以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，可按照每日两次的方法服药。
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维持治疗包括按需治疗和长期治疗。考虑到长期服药的成本和可能发生的不良反应，需要综合疗效、安全性、成本、药物偏好和服药频率等进行选择。从症状缓解和内镜下黏膜愈合率等方面进行总体考虑。抑酸剂初始治疗有效的NERD和轻度食管炎(洛杉矶分级为A和B级)患者可采用按需治疗，PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎(洛杉矶分级为C和D级)患者通常需要长期维持治疗，PPI或P-CAB为首选药物。对需要长期应用质子泵抑制剂的患者需按照最低有效剂量服用。
H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药。存在夜间反流的部分患者，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗。
2.抗酸剂 可快速中和胃酸，迅速缓解反流症状，用于GERD的对症治疗，但不主张长期使用。临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、硫糖铝、铝镁混淆液、磷酸铝凝胶等。短期使用抗酸剂可改善患者反流、烧心症状。
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3.促动力药 联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效。欧美国家较少应用促动力药治疗GERD，但亚洲国家较为普遍。日本和欧洲指南推荐促动力药联合抑酸药物治疗部分GERD患者，在改善症状上有一定补充作用，但不推荐单独使用促动力药物；而美国指南则明确指出不推荐使用促动力药治疗GERD。
常用促动力药物包括多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺，胃动素受体激动剂如红霉素和类似物，外周性多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮，选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利，多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，以及5一羟色胺4受体激动剂和多巴胺受体拮抗剂西尼必利。手术治疗
胃食管反流病是良性疾病，对手术适应证的把握应当谨慎，手术治疗选择标准有以下7个方面：①手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案。②对质子泵抑制剂治疗无应答的患者并不推荐采用手术方法治疗。③对缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者需要进行术前动态食管pH值检测，所有病人都需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症等。④慢性胃食管反流病患者根据经验需行手术治疗时，应充分考虑到手术治疗和药物治疗疗效相差并不明显，需要慎重选择。⑤对考虑进行手术治疗的肥胖型胃食管反流病患者，建议进行控制肥胖手术。胃改道手术对此类患者是很好的选择。⑥并不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术作为药物治疗以及传统外科手术治疗的替代治疗方案。⑦对表现为食管外症状而采用质子泵抑制剂抑酸治疗无应答的患者不推荐进行手术治疗。
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1.内镜治疗 CERD的内镜治疗包括内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术(TIF)、抗反流黏膜切除术(ARMS)。关于内镜下射频消融术的临床研究最多，且近20年的临床应用显示长期疗效较好。其他内镜下治疗获得了短期疗效，安全性较高，但相关的高质量研究报道不多。
射频治疗是一种针对胃食管反流病的内镜微创治疗方法，在胃镜引导下将一根射频治疗导管插入食管，将射频治疗电击刺入食管下括约肌和贲门肌层，多层面、多点对胃食管结合部位进行灼烧。通过热能引起组织破坏、再生，诱导胶原组织收缩、重构并阻断神经通路，增加食管下括约肌厚度和压力，减少一过性食管括约肌松弛，以达到改善反流症状的目的。
2.胃底折叠术 对GERD患者疗效明确。国内外的各项CERD相关指南均推荐对不愿长期使用PPI治疗的GERD患者行抗反流手术。目前认为胃底折叠术是最好的抗反流手术方式，腹腔镜下胃底折叠术优于开腹胃底折叠术。
3.磁环括约肌增强术(MSA) 通过腹腔镜将磁珠环置于胃食管交界处，增强抗反流屏障。
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