黄兰香，阿衣古丽·玉努斯，刘 军，王震峰(新疆医科大学第二附属医院药剂科，乌鲁木齐市 830063)

    为了更好地发展临床药学，推动临床药师参与药物治疗工作，临床药师必须深入临床一线，参与用药过程[1]。目前，很多医院药师面临的一个难点就是感到“下不去”，在临床发挥的作用不大，不知道如何深入开展工作。笔者结合自身工作经验，运用所掌握的药学知识参与1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的治疗过程，取得了比较满意的效果。现将我院临床药师参与病例治疗时的思维、药学监护、病程记录和药物治疗日志进行归纳与总结，希望能为在临床一线参与药物治疗工作的临床药师提供参考，提高其在药物治疗方案设计和调整中的能力。

    1 患者资料

    某患者，男性，76岁，主因“咳嗽，咳痰，气短8年，加重伴双下肢水肿3 d”，于2009年7月28日入我院。患者2006年外院诊断为慢性支气管炎，住院治疗(具体不详)好转出院，在此期间咳嗽、咳痰、气短时轻时重，反复发作，于3 d前上述症状加重，咳白色黏痰，量中，易咳出，同时伴双下肢水肿。既往有高血压病史30年、冠心病史10年、脑梗塞病史12年、痛风病史6年，无烟、酒嗜好，无药物过敏史。入院查体:体温(T)36.8℃，心率(P)85次/min，血压(BP)170/100mmHg，嘴唇黏膜发绀，咽部充血，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性音及痰鸣音，呼气期延长，双下肢水肿。辅助检查:白细胞(WBC)6.86×109·L-(1参考值4.0～10.0×109·L-1)，中性粒细胞百分率(N)92.81%(参考值51%～75%)，淋巴细胞百分率(L)5.82%(参考值20%～40%)。入院诊断:(1)慢性阻塞性肺疾病急性发作；(2)慢性肺源性心脏病；(3)高血压3级(高危)。

    2 临床药师对医师初步治疗方案的分析

    患者入院当日(7月28日)，临床医师制订给药方案，给予头孢米诺(2 g静脉滴注，q12 h)、多索茶碱(0.2 g静脉滴注，qd)、氨溴索(30mg静脉滴注，bid)、乙酰半胱氨酸(0.2 g口服，bid)、地高辛(0.125 g口服，qd)、氯沙坦(50mg口服，qd)、尼群地平(10mg口服，tid)、氢氯噻嗪(25mg口服，tid)、单硝酸异山梨醇酯(40mg静脉滴注，qd)、红花注射液(40mL静脉滴注，qd)等进行抗炎、化痰、平喘、强心、利尿及扩血管等治疗。由于临床药师未参与制订初步治疗方案，通过查看医嘱后跟主管医师沟通，提供了药学服务。

    首选要确定导致疾病急性加重的诱因 ......