覃燕玲(广西桂东人民医院药剂科，梧州市 543001)

    药学监护是指药师利用自己的药学专业知识对患者用药的全过程进行监督和保护，以达到最佳的治疗效果。开颅手术存在诸多感染危险因素，一旦发生颅内感染则病情急剧恶化，如治疗不及时或不彻底，将危及患者生命或留下后遗症。通过对患者实施全程化的药学监护，对促进临床合理用药、提高药物治疗效果、避免和减轻不良反应具有重要意义。现将笔者参与1例开颅术后颅内感染治疗方案调整和药学监护的体会总结如下。

    1 病例摘要

    患者，女，55岁，体重60 kg，因“头痛、呕吐、神智不清，左侧肢体瘫痪1 d”于2010年7月25日急诊入院。否认传染病史、遗传病史、药物过敏史。入院查体：昏睡状，体温(T)37.02℃，脉搏每分钟96次，呼吸每分钟23次，血压140/100 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa)，心肺(-)，左侧肢体瘫痪，颈部抵抗，左上肢肌力0级，上肢肌力Ⅳ级，左侧巴氏征(+)。头颅CT示：右脑基底节区出血并破入脑室，脑内血肿约54 mL。

    入院诊断：(1)右基底节脑出血；(2)高血压3级(极高危)。

    2 病程进展及用药情况

    第1天：患者急诊入院，进行开颅血肿清除术。术后给予脱水、止血、降压、营养神经、促醒、抗感染等治疗。抗感染选用头孢呋辛(1.5 g，静脉滴注，bid)。

    第3天：患者已醒，术后病情相对稳定，继续目前方案积极脱水、降压、止血、抗感染等对症治疗。

    第7天：患者嗜睡、呕吐、发热，头痛。查体：T 39.5℃，呼吸、脉率、血压无明显异常，双肺听诊未闻及音及痰鸣音。脑膜炎刺激征(+)。查血象：白细胞(WBC)18.0×109·L-1，中性粒细胞百分率(N)86.8%，C反应蛋白140.6 mg·L-1。脑脊液常规：浅红色混浊，蛋白定性试验(Pandy)++，有核细胞数170×106·L-1。脑脊液生化：氯化物111.5 mmol·L-1，葡萄糖 2.54 mmol·L-1，总蛋白858 mg·L-1。根据WBC升高与脑脊液常规、生化检查提示颅内感染。更改抗感染治疗方案，停用头孢呋辛，换用能通过血脑屏障且半衰期长、对革兰阳性和阴性细菌均有作用的第3代头孢菌素头孢曲松钠(2 g ......