张晋萍，葛卫红，戴令娟(.南京大学医学院附属南京鼓楼医院药剂科，南京 0008；.南京大学医学院附属南京鼓楼医院呼吸科，南京 0008)

    2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》第十六条规定:临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计；建立重点患者药历，实施治疗药物监测，开展合理用药研究；第十七条要求逐步建立临床药师制。临床药师的工作内容之一就是要求进行治疗药物监测，设计个体化给药方案。《医院评价标准》(2009版)第4部分规定:临床药师参与临床药物治疗，发挥药学知识专长帮助临床医师优化药物治疗方案，临床药师加入临床药物治疗团队，提供安全、有效、经济的个体化治疗方案，对提高临床合理用药水平具有重要意义。国家政策已经将设计个体化给药方案作为临床药师必须开展的工作内容之一，其重要性不言而喻。

    我院是临床药师制试点单位之一，临床药师在日常工作也尝试向临床提供个体化给药方案，已逐渐为临床所采纳。以下为临床药师在呼吸科开展个体化给药工作的几个实例。

    1 个体化给药实例

    1.1 为肾功能不全患者调整用药剂量

    病例1:患者，男性，78岁。因“右肾肿瘤射频消融术后1月，咳嗽伴发热1周”由我院泌尿外科转入呼吸科。患者体温波动于38～39℃。诊断:左下肺炎、慢性肾功能不全、高血压、脑梗死。

    辅助检查:血常规:白细胞(WBC)19.8×109·L-1↑，中性粒细胞百分比(N)84.0%↑；血生化:尿素氮(BUN)22.62 mmol·L-1↑，肌酐(Cr)464.60 μmol·L-1↑，尿酸(UA)276 μmol·L-1↑。在泌尿外科予头孢唑肟、氨曲南等抗感染对症治疗15 d，体温无明显改善。转入呼吸科后，予头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染(2.0 g，ivgtt，bid)、盐酸氨溴索化痰、苯磺酸氨氯地平降压、呋噻米片利尿、α-酮酪酸改善肾功能。痰培养示:琼氏不动杆菌++。入住呼吸科后，4 h尿量仅60 mL，处于无尿状态。

    临床药师分析:琼氏不动杆菌可定植于机体的鼻、咽、皮肤等湿润部位，在机体免疫机制受损、广谱抗生素不断选择时，可成为重要的机会感染病原菌[1]；患者住院1月中一直使用抗感染药物，考虑已产生耐药菌。据当年我院细菌耐药监测情况报道，不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性最高 ......