李莉霞，杨怡，王玲，张丽梅，张健(上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，上海200092)

    重症监护病房(ICU)收治的患者由于有严重的基础疾病，当实施重大手术后，常合并多器官功能衰竭、免疫功能低下及意识障碍，加之在救治过程中采用侵入性诊疗手段及广谱抗菌药物治疗，所以ICU患者是医院感染的高危人群，ICU也成为医院感染的高发病区。目前革兰阴性杆菌是ICU感染的主要致病菌，革兰阳性球菌和真菌感染也不容忽视，多重耐药菌株明显增多[1]，这导致ICU患者治疗难度大、周期长、死亡率高。临床药师通过积极参与重症感染患者的救治过程、提供可行性用药方案，对提高医疗质量、提高感染患者的治愈率，发挥了充分的作用。

    1 病历资料

    患者，女性，72岁，2011年3月26日入院。主诉中上腹不适2年，加重10 d。患者入院2年前开始出现反复中上腹不适，进食后稍有缓解。10 d前，患者自觉上腹部隐痛不适，进食后可好转，无恶心呕吐，无发热寒战，无呕血黑便，无黄疸等。我院门诊予胃镜查见胃窦、胃角溃疡隆起性病变。门诊以“胃窦占位”收治入院。否认其他药物、特殊食物过敏史。有糖尿病史4年，平时服用格列齐特及二甲双胍控制血糖。4月2日行胃癌根治术。术后转入外科重症监护病房(SICU)，患者全麻未醒，气管插管，呼吸机辅助呼吸；体温平稳，生命体征平稳；肺部呼吸音粗，无明显干、湿音；左下腹、右下腹引流通畅；术中失血250 ml，尿量1400 ml，补液2000 ml。治疗期间肝肾功能基本正常。5月5日转出SICU，出室诊断：胃癌根治术后，肺部感染，腹腔感染，泌尿系统感染，切口感染。

    2 用药过程

    入室第2天(4月3日)：术后第2天，体温38.1℃，白细胞(WBC)：29.7×109/L，中性粒细胞百分比(N%)：95.2%，患者体温、血常规均有所升高，B超和胸片示胸腔积液，出现了肺部感染的征象。停用头孢美唑，给予头孢哌酮/舒巴坦经验性治疗。

    入室第5天(4月6日)：术后第5天，体温37.4℃，WBC：21.3×109/L，N%：92.4%，B超：双侧胸腔、肝前叶、盆腔少量积液，胸片：双肺纹理模糊。考虑肺部感染，维持原方案治疗。

    入室第7天(4月8日)：痰培养：鲍曼不动杆菌，真菌(-)；腹腔引流液：真菌(-)，细菌(-)。已经使用抗菌药头孢哌酮/舒巴坦治疗了近1周，体温和WBC仍然偏高，患者神志不清，因此增加了万古霉素抗感染治疗。

    入室第8天(4月9日)：体温37.2℃，WBC：25.6×109/L ......