胡展红，邱晓燕(1.复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040；2.苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州 215004)

    肾内科临床药师开展医嘱审核的思维模式初探

    胡展红1，2*，邱晓燕1#(1.复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040；2.苏州大学附属第二医院药剂科，江苏苏州 215004)

    目的：探讨肾内科临床药师在病区开展医嘱审核的思路和方法，为促进肾内科合理用药提供参考。方法：结合肾内科具体案例，从审核治疗药物是否覆盖所有治疗问题、重复用药、药物选择、药物的用法用量与疗程、相互作用与配伍禁忌等方面，探讨肾内科临床药师开展医嘱审核的思路和方法。结果与结论：肾内科临床药师通过建立严密系统的医嘱审核的思维模式，结合自己的专业特长，可以梳理审核思路、弥补审核漏洞，提高临床药师参与临床实践的能力与水平。

    临床药师；医嘱审核；思维模式

    药品的不合理使用是目前存在的常见严重问题，不仅导致了药物资源的浪费，还严重影响药物治疗的安全性和有效性。药师进行医嘱审核，可及时发现并纠正用药错误，完善用药方案，融入医药护治疗团队，保障用药安全。目前，医嘱审核包括通科药师在门诊药房、住院药房、静脉药物配置中心及专科临床药师在各病区进行的医嘱审核。其中，专科临床药师进行医嘱审核，可紧密结合患者生理病理特征及其病情变化，更深入地进行个体化医嘱审核。然而，面对临床患者复杂的病情及种类繁多的治疗药物，药师应如何理清思路，建立科学的思维模式，使医嘱审核能够全面完整不遗漏？笔者在临床药学实践中，结合肾内科的具体案例进行探讨。

    1 医嘱审核思路

    1.1 审核治疗药物是否覆盖所有治疗问题

    临床患者的病情复杂多变，可能累及多个器官，同时表现为多个症状，并且随着病情的进展变化，随时都可能出现不同的问题，往往需要多种药物联用。笔者建议：首先理清患者有哪些临床表现，其中哪些问题需要药物治疗，哪些不需要药物治疗，针对这些问题，判断目前的治疗方案，是否全面覆盖了所有需要药物治疗的问题，对不需要药物治疗的问题是否进行了过度治疗。据此，对药物治疗方案的全面性进行审核。

    案例1：患者男性，75岁，确诊为慢性肾功能不全(CKD)4期、高血压病、糖尿病，本次因“感染性心内膜炎、慢性肾功能不全急性加重”入院。入院后查血肌酐732 μmol/L(参考值：50～130 μmol/L)，血钾7.9 mmol/L(参考值：3.50～5.30 mmol/L)，血磷1.48 mmol/L(参考值：0.80～1.60 mmol/L) ......