大柴胡汤的芍药品种选用及临床应用(1)
摘 要 目的：为临床合理使用大柴胡汤提供参考。方法：以“大柴胡汤”“芍药”“赤芍”“白芍”“本草考证”“药理活性”“临床应用”等为关键词，在中国知网、万方数据、维普网等数据库中组合查询1997年-2018年11月发表的相关文献。通过梳理《伤寒论》《金匮玉函经》《注解伤寒论》《名医别录》《雷公炮炙论》《千金要方》等本草书籍，并结合药理研究，从大柴胡湯中芍药的选用、大柴胡汤的临床应用两个方面进行论述。结果与结论：共检索到相关文献255篇，其中有效文献46篇。虽然《伤寒论》中芍药未明确是白芍还是赤芍，但根据赤芍、白芍的炮制方法、功效、药理研究及大柴胡汤的组方配伍来看，大柴胡汤中芍药选用白芍更为合理。临床应用方面，大柴胡汤除可用于治疗慢性胃炎、急性胆囊炎、阻塞性黄疸、急性胰腺炎、急性肠梗阻、脂肪肝、腮腺炎、感冒、中风、高血压、头痛、便秘外，还可用于治疗腰椎间盘突出、跟腱炎、荨麻疹、单纯性肥胖症、失眠等。建议在应用含芍药的经方时，应结合本草考证、功效辨析和临床应用情况进行用药的合理性分析，以促进中药应用的有效性。
关键词 大柴胡汤；芍药；赤芍；白芍；临床应用
大柴胡汤源自东汉张仲景所著《伤寒论》，是由柴胡、芍药、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、大枣8味中药组成，具有和解少阳、内泻热结之功效，主治少阳阳明合病[1]。但《伤寒论》中芍药的品种未明确，选用赤芍还是白芍尚存争议，为临床用药造成了困扰。考虑到白芍长于补虚，赤芍长于泻实，而大柴胡汤主治少阳阳明合病，故部分医者认为大柴胡汤中芍药应该选用赤芍。基于以上原因，辨清大柴胡汤中芍药品种的选用对于改善临床合理使用大柴胡汤具有重要意义。笔者以“大柴胡汤”“芍药”“赤芍”“白芍”“本草考证”“药理活性”“临床应用”等为关键词，在中国知网、万方数据、维普网等数据库中组合查询1997年-2018年11月发表的相关文献。结果，共检索到相关文献255篇，其中有效文献46篇。同时，通过梳理《伤寒论》《金匮玉函经》《注解伤寒论》《名医别录》《雷公炮炙论》《千金要方》等本草书籍，并结合药理研究和大柴胡汤的组方配伍，辨清大柴胡汤中芍药品种的选用；此外，再通过对大柴胡汤的临床应用研究进行梳理，以期为其临床合理使用提供参考。
1 大柴胡汤中芍药的选用
本文从以下三个方面对大柴胡汤中芍药的选用进行论述。
1.1 《伤寒论》中芍药品种尚不明确
大柴胡汤最早记载于东汉张仲景所著《伤寒论》，而该书中芍药是指赤芍还是白芍尚未明确。严玉平等[2]从芍药的基源上进行考证，认为《伤寒论》中含芍药的经方应全部为白芍。王睿等[3]从芍药在组方中的功效出发，认为《伤寒论》太阳病篇中的芍药主要为白芍。冯石强等[4]从药物功效的角度出发，认为《伤寒论》中治疗太阳阳明合病的葛根汤中的芍药为赤芍。姜淑珍等[5]从芍药的基源上进行考证，认为《伤寒论》中芍药应为赤芍。白宇明等[6]从芍药的产地加工方法上推断，认为《伤寒论》中芍药应为赤芍。刘鹏等[7]从芍药的功效上进行考证，认为《伤寒论》第279条方中的芍药应为赤芍。祝之友等[8]从赤芍、白芍的化学成分及其对应的性味功效上进行考证，认为《伤寒论》中芍药应为赤芍。徐海琴[9]从药物功效及配伍的角度考虑，认为《伤寒论》中芍药既可能是白芍又可能是赤芍，还可能是二者同用。由此可见，众多学者关于《伤寒论》中芍药是白芍还是赤芍的观点尚未统一。
根据2015年版《中国药典》(一部)，白芍来源于毛茛科植物芍药(Paeonia lactiflora Pall.)的干燥根，其炮制方法为采挖后洗净，除去头尾及细根，置沸水中煮后再除去外皮，最后晒干[10]；赤芍来源于毛茛科植物芍药(Paeonia lactiflora Pall.)或川赤芍(Paeonia veitchii Lynch.)的干燥根，其炮制方法为采挖后除去根茎、须根、泥沙，直接晒干[10]。这表明白芍与赤芍的植物基源大致相同，而两者的主要区别在于炮制方法。白宇明等[6]根据汉末陶弘景《名医别录》所载芍药“二月八月采根，暴干”，推测《伤寒论》中芍药只可能是赤芍。叶亮等[11]研究发现，南北朝刘宋时期雷敩的《雷公炮炙论》对芍药有“凡采得后，于日中晒干，以竹刀刮上粗皮并头土了，锉之，将蜜水拌蒸，从巳至未，晒干用之”的记载。严玉平等[2]发现，东汉张仲景的《金匮玉函经》中芍药项下有“刮去皮”的记载；东汉张仲景的《注解伤寒论》中芍药项下有“切”的记载。以上文献表明东汉时期已有炮制后的白芍，只是成书年代有待考证。综上，《伤寒论》中芍药是赤芍还是白芍有待进一步研究，而大柴胡汤中芍药的选用也需进一步探讨。
1.2 赤芍和白芍的功效及药理作用的区别
赤芍、白芍在功效上的差异始载于唐朝孙思邈的《千金要方》：“凡茯苓、芍药，补药须白者，泻药须赤者”[12]。目前，临床上已公认赤芍、白芍为2个不同品种，并作为2种中药使用。白芍味苦、酸，性微寒，长于养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳、通便[13]，可用于治疗血虚萎黄、月经不调、自汗、盗汗、胁痛、腹痛、四肢挛痛、头痛眩晕等病症[13]。药理研究表明，白芍可通过提高小鼠脾脏的造血功能，促进造血生长因子的分泌来调节造血细胞的增殖分化[14]，并通过调控负向造血因子以减轻其对造血功能的抑制作用[15]；同时，其还可调节免疫反应、抗炎、镇痛、保护肝脏、改善肝功能[16]。方圆之等[17]研究发现，白芍具有通便的作用，其机制可能是舒张肠道，增加肠道内水分，并减少粪便在肠道内的推行阻力。刘岩等[18]将白芍-黄芩药对用于溃疡性结肠炎小鼠后发现，该药对可显著降低炎症因子的水平，减少炎症细胞浸润，抑制氧化反应，进而改善小鼠溃疡性结肠炎的症状，进一步验证了方圆之等的观点。赤芍味苦，性微寒，长于清热凉血、散瘀止痛，可用于治疗热入营血、温毒发斑、吐血衄血、目赤肿痛、肝郁胁痛、经闭痛经、癥瘕腹痛、跌扑损伤、痈肿疮疡等病症[10]。药理研究表明，赤芍可减轻二甲苯致小鼠耳廓肿胀以及醋酸致小鼠扭体反应，具有抗炎、镇痛作用[19]。同时，其可调节内毒素致大鼠热毒血瘀证的不同蛋白点，进而抑制血小板聚集、改善血液流变学特性[20]。赤芍的主要成分赤芍总苷可显著降低高、低切变率下全血黏度及血浆黏度，降低血栓形成风险[21]。因大柴胡汤主要用于治疗少阳阳明合病，故应选用白芍养血柔肝以缓少阳胸胁苦满、心下满痛，通便止痛以解阳明腑实、大便不解。, 百拇医药(陈灵 柳芳 张相林)
关键词 大柴胡汤；芍药；赤芍；白芍；临床应用
大柴胡汤源自东汉张仲景所著《伤寒论》，是由柴胡、芍药、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、大枣8味中药组成，具有和解少阳、内泻热结之功效，主治少阳阳明合病[1]。但《伤寒论》中芍药的品种未明确，选用赤芍还是白芍尚存争议，为临床用药造成了困扰。考虑到白芍长于补虚，赤芍长于泻实，而大柴胡汤主治少阳阳明合病，故部分医者认为大柴胡汤中芍药应该选用赤芍。基于以上原因，辨清大柴胡汤中芍药品种的选用对于改善临床合理使用大柴胡汤具有重要意义。笔者以“大柴胡汤”“芍药”“赤芍”“白芍”“本草考证”“药理活性”“临床应用”等为关键词，在中国知网、万方数据、维普网等数据库中组合查询1997年-2018年11月发表的相关文献。结果，共检索到相关文献255篇，其中有效文献46篇。同时，通过梳理《伤寒论》《金匮玉函经》《注解伤寒论》《名医别录》《雷公炮炙论》《千金要方》等本草书籍，并结合药理研究和大柴胡汤的组方配伍，辨清大柴胡汤中芍药品种的选用；此外，再通过对大柴胡汤的临床应用研究进行梳理，以期为其临床合理使用提供参考。
1 大柴胡汤中芍药的选用
本文从以下三个方面对大柴胡汤中芍药的选用进行论述。
1.1 《伤寒论》中芍药品种尚不明确
大柴胡汤最早记载于东汉张仲景所著《伤寒论》，而该书中芍药是指赤芍还是白芍尚未明确。严玉平等[2]从芍药的基源上进行考证，认为《伤寒论》中含芍药的经方应全部为白芍。王睿等[3]从芍药在组方中的功效出发，认为《伤寒论》太阳病篇中的芍药主要为白芍。冯石强等[4]从药物功效的角度出发，认为《伤寒论》中治疗太阳阳明合病的葛根汤中的芍药为赤芍。姜淑珍等[5]从芍药的基源上进行考证，认为《伤寒论》中芍药应为赤芍。白宇明等[6]从芍药的产地加工方法上推断，认为《伤寒论》中芍药应为赤芍。刘鹏等[7]从芍药的功效上进行考证，认为《伤寒论》第279条方中的芍药应为赤芍。祝之友等[8]从赤芍、白芍的化学成分及其对应的性味功效上进行考证，认为《伤寒论》中芍药应为赤芍。徐海琴[9]从药物功效及配伍的角度考虑，认为《伤寒论》中芍药既可能是白芍又可能是赤芍，还可能是二者同用。由此可见，众多学者关于《伤寒论》中芍药是白芍还是赤芍的观点尚未统一。
根据2015年版《中国药典》(一部)，白芍来源于毛茛科植物芍药(Paeonia lactiflora Pall.)的干燥根，其炮制方法为采挖后洗净，除去头尾及细根，置沸水中煮后再除去外皮，最后晒干[10]；赤芍来源于毛茛科植物芍药(Paeonia lactiflora Pall.)或川赤芍(Paeonia veitchii Lynch.)的干燥根，其炮制方法为采挖后除去根茎、须根、泥沙，直接晒干[10]。这表明白芍与赤芍的植物基源大致相同，而两者的主要区别在于炮制方法。白宇明等[6]根据汉末陶弘景《名医别录》所载芍药“二月八月采根，暴干”，推测《伤寒论》中芍药只可能是赤芍。叶亮等[11]研究发现，南北朝刘宋时期雷敩的《雷公炮炙论》对芍药有“凡采得后，于日中晒干，以竹刀刮上粗皮并头土了，锉之，将蜜水拌蒸，从巳至未，晒干用之”的记载。严玉平等[2]发现，东汉张仲景的《金匮玉函经》中芍药项下有“刮去皮”的记载；东汉张仲景的《注解伤寒论》中芍药项下有“切”的记载。以上文献表明东汉时期已有炮制后的白芍，只是成书年代有待考证。综上，《伤寒论》中芍药是赤芍还是白芍有待进一步研究，而大柴胡汤中芍药的选用也需进一步探讨。
1.2 赤芍和白芍的功效及药理作用的区别
赤芍、白芍在功效上的差异始载于唐朝孙思邈的《千金要方》：“凡茯苓、芍药，补药须白者，泻药须赤者”[12]。目前，临床上已公认赤芍、白芍为2个不同品种，并作为2种中药使用。白芍味苦、酸，性微寒，长于养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛、平抑肝阳、通便[13]，可用于治疗血虚萎黄、月经不调、自汗、盗汗、胁痛、腹痛、四肢挛痛、头痛眩晕等病症[13]。药理研究表明，白芍可通过提高小鼠脾脏的造血功能，促进造血生长因子的分泌来调节造血细胞的增殖分化[14]，并通过调控负向造血因子以减轻其对造血功能的抑制作用[15]；同时，其还可调节免疫反应、抗炎、镇痛、保护肝脏、改善肝功能[16]。方圆之等[17]研究发现，白芍具有通便的作用，其机制可能是舒张肠道，增加肠道内水分，并减少粪便在肠道内的推行阻力。刘岩等[18]将白芍-黄芩药对用于溃疡性结肠炎小鼠后发现，该药对可显著降低炎症因子的水平，减少炎症细胞浸润，抑制氧化反应，进而改善小鼠溃疡性结肠炎的症状，进一步验证了方圆之等的观点。赤芍味苦，性微寒，长于清热凉血、散瘀止痛，可用于治疗热入营血、温毒发斑、吐血衄血、目赤肿痛、肝郁胁痛、经闭痛经、癥瘕腹痛、跌扑损伤、痈肿疮疡等病症[10]。药理研究表明，赤芍可减轻二甲苯致小鼠耳廓肿胀以及醋酸致小鼠扭体反应，具有抗炎、镇痛作用[19]。同时，其可调节内毒素致大鼠热毒血瘀证的不同蛋白点，进而抑制血小板聚集、改善血液流变学特性[20]。赤芍的主要成分赤芍总苷可显著降低高、低切变率下全血黏度及血浆黏度，降低血栓形成风险[21]。因大柴胡汤主要用于治疗少阳阳明合病，故应选用白芍养血柔肝以缓少阳胸胁苦满、心下满痛，通便止痛以解阳明腑实、大便不解。, 百拇医药(陈灵 柳芳 张相林)
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