2.3.2 案例2：重症医学科患者万古霉素给药方案的调整

    患者男性，24岁，体质量70 kg。2018年12月24日因车祸致全身多处外伤入院，给予急诊手术后转入重症医学科进行监护和治疗。患者多处开放性损伤、皮肤软组织挫裂伤，体温升高，降钙素原3.13 ng/mL↑(↑表示高于正常范围)，C反应蛋白158.74 mg/L↑，考虑为阴性菌和阳性菌混合感染，给予哌拉西林钠舒巴坦钠和万古霉素治疗。12月24日辅助检查：白细胞计数14.69×109 L-1↑、中性粒细胞计数9.14×109 L-1↑、血肌酐103.0 μmol/L、丙氨酸转氨酶78.8 U/L↑、天冬氨酸转氨酶183.7 U/L↑、白蛋白24.9 g/L↓。考虑到患者入院时存在应激性肾损伤，万古霉素初始劑量为0.5 g，q8 h。12月26日患者血肌酐降至85.8 μmol/L，采用SmartDose预测患者稳态血药谷浓度为5.49 μg/mL，当天实测浓度为6.8 μg/mL，绝对权重偏差为19.26%。药师认为6.8 μg/mL浓度偏低 ......