伏立康唑与CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4酶的底物、诱导剂、抑制剂等合用时，可能会影响伏立康唑的血药浓度。该患者伏立康唑血药浓度较高，临床药师通过审核患者的用药医嘱排查其合用药物情况，发现患者同时使用了注射用奥美拉唑钠(常州四药制药有限公司，注册证号：国药准字H20010496，规格：40mg)40mg，静脉注射(iv)，q8 h行护胃治疗。奥美拉唑大部分通过CYP2C19代谢，同时也是CYP2C19抑制剂，可间接抑制伏立康唑的体内代谢，引起伏立康唑血药浓度升高;此外，也有研究报道奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑与伏立康唑合用，可升高伏立康唑的稳态血药谷浓度，而泮托拉唑、艾普拉唑、雷贝拉唑则对伏立康唑的稳态血药谷浓度影响较小[5-6]。临床药师建议医师将奥美拉唑换成泮托拉唑或雷贝拉唑进行护胃治疗。

    该患者目前伏立康唑稳态血药谷浓度为12.38μmL↑远远高于伏立康唑的目标血药谷浓度范围0.5～5μg/mL的上限值，且患者伴有肝转氨酶和总胆红素水平升高，其中转氨酶水平升高虽未超过正常值的5倍(正常值为0～40U/L)，但总胆红素水平超过正常值的3倍上限(正常值为0～25μmol/L) ......