中图分类号 R969.3

    文献标志码A

    文章编号 1001-0408(2020)03-0358-07

    DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.03.21

    摘要 目的：积累临床药师会诊工作经验，促进临床安全、合理用药。方法：通过不同切入点，临床药师分别对1例肝移植术后肺部感染患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，出现伏立康唑血药浓度过高;1例咯血伴发肺部感染患者使用抗感染和止血药物治疗后，出现纤维蛋白原下降;l例肺移植术后伴发肺部感染患者使用抗感染治疗后，出现尿素和肌酐升高;l例肾移植术后突发癫痫患者给予苯巴比妥、地西泮抗癫痫治疗后，他克莫司血药浓度出现明显下降等4个会诊案例的用药进行分析和评价，提出药学会诊意见，优化治疗方案。结果：临床药师对4个会诊案例分别提出的建议均被医师采纳。病例1停用伏立康唑、奥美拉唑，换用泮托拉唑后，患者伏立康唑稳态谷浓度由12.38μg/mL降至6.86μg/mL，转氨酶、总胆红素等肝功能指标均好转。病例2停用头孢哌酮舒巴坦、白眉蛇毒血凝酶，给予维生素K.、纤维蛋白原并输注冷沉淀和血浆进行对症治疗后 ......