2.5.4 用藥教育和用药咨询 用药教育和用药咨询是国内较为广泛开展的临床药学服务工作[14-15]，也是保障患者用药安全的途径之一。调研的120份绩效评价结果中，每月出院患者用药教育≥10人次的有57例次，但每月出院患者用药教育10人次以下的有63例次，且其中20例次未进行出院患者用药教育;而120份绩效评价结果中每月用药咨询≥30人次的有52例次，每月用药咨询少于10人次的为16例次，提示我院临床药师完成用药教育情况一般，用药咨询情况较好。

    2.5.5 会诊与疑难病例讨论 临床会诊是临床药师工作中的重要组成部分之一，临床药师进行药学查房，分析疾病进程及药物治疗过程，提出合理用药建议，为患者制订个体化治疗方案[16]。通过参与临床会诊以及疑难病例讨论，临床药师可灵活运用专业基本技能，掌握疾病诊疗原则，提高对临床问题进行分析解决的实践能力，促进临床合理用药[17]。在调研的120份绩效评价结果中，每月参加药学会诊10次及以上的有72例次，10次以下的有48例次，其中20例次每月参加会诊少于2次;每月参加MDT 3次及以上的有40例次，而每月参加MDT 1～2次的有60例次;有88例次每月参加至少1次临床科室疑难病例讨论 ......