黄永佳 ，江德全 ，丁 玲 ，刘 洁 ，贺小艳 ，李小亚 ，黄婉婷 ，李金豆 (.重庆市江津区中心医院药学部，重庆 4060；.重庆市江津区中心医院胃肠外科，重庆 4060)

    静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是全球三大致死性心血管疾病之一，因起病隐匿、发生快速、致死率高而被学界称为“隐形杀手”。2021 年2月，国家卫生健康委医政医管局出台了医疗质量安全十大改进目标，其中第5个目标就是提高VTE的规范预防率，并希望通过医疗机构内多学科、多部门协作构建VTE防治体系，降低患者VTE不良事件的发生率[1]。临床药师是VTE防治体系中不可或缺的一员，可协助医师选择适宜的抗凝药物及剂量、疗程，并充分权衡患者的血栓-出血风险，从而提高抗凝治疗的安全性和有效性[2]。本文介绍了1例复杂性VTE合并急性肾功能不全患者的抗凝药物治疗管理方案，初步探讨了临床药师如何通过循证医学证据来协助医师制定个体化抗凝方案并实施药学监护，以期为此类患者的安全用药提供参考。

    1 病例资料

    患者女性，67 岁，身高160 cm，体重72 kg，于2022年2月21日因“间断呼吸困难8年余，再发伴左下肢肿痛20余天”入我院治疗。患者于2014年诊断为肺栓塞、左下肢静脉血栓形成，需长期口服华法林及其他药物(具体不详)治疗，但未定期复查，并于2021年自行停用华法林等药。2022年1月26日，患者无明显诱因出现左下肢肿痛伴活动后胸闷气促，至当地医院就诊，行肺部CT示左肺上叶少许条索影，予口服药物(具体不详)治疗十余天，症状无明显缓解，遂于2022年2月8日来我院就诊。住院期间，患者行肺部CT、血管彩超示肺栓塞、动脉粥样硬化、下肢深静脉血栓形成、左腋动脉及左下肢动脉血栓形成。行手术治疗并予依诺肝素钠抗凝后，于2022年2月19日症状好转出院，院外口服利伐沙班片。患者于2022 年2 月20 日再发呼吸困难伴尿量减少3 d，在我院急诊科就诊后于次日收入普外科住院治疗。

    患者有如下既往史：高血压8 余年，收缩压最高达180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，现规律服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制可；2014 年因输注造影剂后出现急性肾功能衰竭，经对症治疗后恢复正常；2022 年2 月13日，接受下腔静脉滤器植入术(右侧)+经皮外周动脉球囊扩张成形术+经皮外周动脉内血栓抽吸术治疗。辅助检查结果如下：体温36.3 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压123/61 mmHg，体重指数28.13 kg/m2；心、肺等未见明显异常；D-二聚体>20.00 mg/L ......