微创颅内血肿清除术治疗脑出血的护理体会
【摘要】总结了104例高血压脑出血患者在微创清除术前、术中及术后的监测及护理。结论为：术前应对内科的不良反应进行处理，使颅内压达到正常，在整个治疗过程中应注意患者的血压和颅内压，尽快将脑内的积血引出，避免引流管堵塞。将引流出的血液量取并记录其颜色，观察患者的情况，一旦适宜立即将管夹紧拔出，避免造成感染，降低并发症的发生率，提高患者的治愈率。
高血压患者脑出血后治疗是否成功在于能在短时间内将颅内占位效应解除，且该病一旦发生死亡率和致残率极高。常规开颅手术创伤大，病死率与内科治疗区别不大，微创颅内血肿清除术创伤小，手术时间短,无疤痕或疤痕不明显，在病人床旁用穿刺针具清除血肿，即能迅速缓解脑组织被血肿的压迫，降低颅内压，防止脑疝的发生从而降低病人的死亡率。自2009年5月～2011年5月期间在我院中风科治疗的104例选用微创颅内血肿清除术发来治疗高血压脑出血患者，取得明显的临床疗效.
1.资料与方法
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1.1 临床资料
选取了2009年5月份至2011年5月份收入我院的具有明确高血压病史的高血压脑出血病人共104例，其中男60例，女44例。40～49岁20例，5O～59岁42例，6O～69岁28例，7O～79岁12例，8O岁以上2例。入院时昏迷76例，昏睡20例，嗜睡8例，全部病例均由CT检查确诊，壳核出血52例，破入脑室24例；丘脑出血40例，破入脑室8例；脑叶出血12例，出血量据多田公式计算25～100ml，将CT仪诊断出的需穿刺部位用YL_1型微创颅内血肿穿刺针来进行引流、冲洗、穿刺,。
1.2手术方法
先用CT仪诊断出需要穿刺的部位，再根据其制定穿刺方案。选择的穿刺部位应距离血肿中心、皮层和壳核最近的层面。当血液流入脑室且凝固时，和侧脑室一起进行穿刺并给予引流。如果是小脑内出血，则不应触碰脑血管而是在耳根和枕外粗隆下的3cm的连线中1/3区进行穿刺,穿刺时应采用专用的颅锥穿破硬脑膜。将专用的穿刺针刺入侧脑室或血肿腔和尝试抽取，接着将其放到引流管引流。抽吸的时候动作应缓慢，抽吸量为所计算出的量的30% ~50%，抽取后用生理水进行冲洗，将引流管固定。根据抽取情况加入尿激酶1～2万U，将引流管连接上，将管关闭3h后，继续引流。引流的过程中应控制其压力，每个8到12h给予一次冲洗。
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2.手术前后的护理
2.1术前准备
①术前积极地与患者家属沟通病情,交待术前注意事项以及微创穿刺血肿清除术的作用及可能存在的风险,取得充分理解,签订相关手术知情同意书。②快速静脉滴注250ml20%甘露醇，使脑组织脱水,降低颅内压，减轻脑水肿，通便保持呼吸道通畅。③将手术过程中检测患者情况的氧气、监护仪、手电筒、吸痰器及各种用于抢救的药物置于床边，以便手术时时刻观察患者的情况。
2.2术后护理
2.2.1病情观察①每15～3O分钟监测一次患者的生命体征，留意其变化趋势,若体温升高,应判断是中枢热还是感染热:术后早期出现高热提示中枢热，采用冰敷酒精涂抹等方式降温，维持体温在35～37℃，从而降低脑耗氧量.如术后3天出现高热伴有白细胞升高时提示为感染热，积极寻找病因对症处理。监测血压:过低的血压会使患者的脑部加重水肿，过高的血压又会使颅内再次出血,故一般降血压控制在将血压控制在160/90mmHg。若病人生命体征变化,表现为呼吸浅慢,脉搏缓,血压高伴有意识障碍则为脑疝或再出血先兆，应即刻通知管床医生,提前干预。② 通过呼唤病人或压眶,为判断患者的意识存在强度可采用疼痛刺激法像用手捏患者的胸大肌外缘等；并观察患者的各反射情况。
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颅内压增高导致脑疝时会出现头痛,呕吐,视乳头水肿,故严密观察瞳孔变化对脑疝的及时发现尤为重要.每个一至两小时观察一次,危重病人应勤查,半小时查一次,并记录变化曲线.。若患者的肢体运动更加困难，意识更为虚弱，且颅内压又持续增高，则表明患者的病情并无好转且加重。若患者的两个瞳孔大小不一，一个瞳孔放大或两个瞳孔出现散大，对光的刺激不敏感或无反应，则表明形成了脑疝，迅速通知医生进行抢救。
2.2.3微创引流的护理 ①将穿刺针和所需穿刺的部位保持水平位，引流袋应在穿刺部位下方约25cm处,调节引流袋的高度时不能大幅度的升降。②头部四周都应用无菌巾隔离以减少引流管被污染。护理病人时应小心引流管，病人需要被搬运的时候应将引流管关闭。正在昏迷中的患者为避免引流管脱落，应用绷带与肢体缠在一起。③若引流过程中有堵塞的现象，应仔细检查。若是被血凝块阻塞，可将引流管轻轻的由上而下的挤压，每天一到两次或加入一定量的尿激酶，将引流管关闭4小时候液化血凝块，使其通畅。若还没有效果，应调整刺针的方向，以方便引流，此过程中应注意消毒避免感染。④观察引流液的液量及性质，并做好记录，每4小时1次。
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2.2.4 并发症的预防及护理(1)因颅腔通过颅内引流管与引流管连接，手术后严格按照无菌操作规程对其进行冲洗。(2)清洁口腔,处理口腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。每天定时翻身拍背,让其进行有效地咳嗽,防止肺部感染。若舌后坠或粘痰堵塞气道,应气管切开或插管。(3)脑出血最常见的并发症为消化道大出血，常致患者死亡。应用质子泵抑制剂，若有呕吐物及大便颜色变化，需尽早处理。(4)患有尿失禁的患者进行双腔气囊留置尿管，对膀胱冲洗应用250ml生理盐水加8万U庆大霉素，每日2次，并且用Ⅲ型碘伏消毒尿道口，同样也是每日2次。(5) 按摩受压部位每1小时1次，帮助患者翻身及拍打背部每2小时1次，以防止褥疮.
3 讨论
微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血具有创伤小、定位准确、危险性小的优点，能快速清除血肿，预后较好，尤其适用于年老及体弱的患者,值得临床广泛地推广应用。但术后常见有再出血、肺部感染、应激性消化道溃疡、脑脊液漏等并发症，因此，充分的手术准备、完整的治疗方案、科学的护理方法是手术成功和促进功能恢复的关键。本组资料显示，预防性护理可以使术后并发症乃至残疾发生率大大降低，提高患者生活质量,减少患者的痛苦。
参考文献
1向强，文亮，刘明华等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学.2003，23(11)：773—774.
2 林书武，胡吉庆，于淑燕等.微创治疗高血压脑出血的临床研究.中华神经科杂志，2004，37(4)：307—309.
3李玉琴.高血压性脑出血病人微创颅内血肿清除术后的护理.临床和实验医学杂志.2008，7(2)：25—26., 百拇医药(张红 亓新华)
高血压患者脑出血后治疗是否成功在于能在短时间内将颅内占位效应解除，且该病一旦发生死亡率和致残率极高。常规开颅手术创伤大，病死率与内科治疗区别不大，微创颅内血肿清除术创伤小，手术时间短,无疤痕或疤痕不明显，在病人床旁用穿刺针具清除血肿，即能迅速缓解脑组织被血肿的压迫，降低颅内压，防止脑疝的发生从而降低病人的死亡率。自2009年5月～2011年5月期间在我院中风科治疗的104例选用微创颅内血肿清除术发来治疗高血压脑出血患者，取得明显的临床疗效.
1.资料与方法
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1.1 临床资料
选取了2009年5月份至2011年5月份收入我院的具有明确高血压病史的高血压脑出血病人共104例，其中男60例，女44例。40～49岁20例，5O～59岁42例，6O～69岁28例，7O～79岁12例，8O岁以上2例。入院时昏迷76例，昏睡20例，嗜睡8例，全部病例均由CT检查确诊，壳核出血52例，破入脑室24例；丘脑出血40例，破入脑室8例；脑叶出血12例，出血量据多田公式计算25～100ml，将CT仪诊断出的需穿刺部位用YL_1型微创颅内血肿穿刺针来进行引流、冲洗、穿刺,。
1.2手术方法
先用CT仪诊断出需要穿刺的部位，再根据其制定穿刺方案。选择的穿刺部位应距离血肿中心、皮层和壳核最近的层面。当血液流入脑室且凝固时，和侧脑室一起进行穿刺并给予引流。如果是小脑内出血，则不应触碰脑血管而是在耳根和枕外粗隆下的3cm的连线中1/3区进行穿刺,穿刺时应采用专用的颅锥穿破硬脑膜。将专用的穿刺针刺入侧脑室或血肿腔和尝试抽取，接着将其放到引流管引流。抽吸的时候动作应缓慢，抽吸量为所计算出的量的30% ~50%，抽取后用生理水进行冲洗，将引流管固定。根据抽取情况加入尿激酶1～2万U，将引流管连接上，将管关闭3h后，继续引流。引流的过程中应控制其压力，每个8到12h给予一次冲洗。
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2.手术前后的护理
2.1术前准备
①术前积极地与患者家属沟通病情,交待术前注意事项以及微创穿刺血肿清除术的作用及可能存在的风险,取得充分理解,签订相关手术知情同意书。②快速静脉滴注250ml20%甘露醇，使脑组织脱水,降低颅内压，减轻脑水肿，通便保持呼吸道通畅。③将手术过程中检测患者情况的氧气、监护仪、手电筒、吸痰器及各种用于抢救的药物置于床边，以便手术时时刻观察患者的情况。
2.2术后护理
2.2.1病情观察①每15～3O分钟监测一次患者的生命体征，留意其变化趋势,若体温升高,应判断是中枢热还是感染热:术后早期出现高热提示中枢热，采用冰敷酒精涂抹等方式降温，维持体温在35～37℃，从而降低脑耗氧量.如术后3天出现高热伴有白细胞升高时提示为感染热，积极寻找病因对症处理。监测血压:过低的血压会使患者的脑部加重水肿，过高的血压又会使颅内再次出血,故一般降血压控制在将血压控制在160/90mmHg。若病人生命体征变化,表现为呼吸浅慢,脉搏缓,血压高伴有意识障碍则为脑疝或再出血先兆，应即刻通知管床医生,提前干预。② 通过呼唤病人或压眶,为判断患者的意识存在强度可采用疼痛刺激法像用手捏患者的胸大肌外缘等；并观察患者的各反射情况。
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颅内压增高导致脑疝时会出现头痛,呕吐,视乳头水肿,故严密观察瞳孔变化对脑疝的及时发现尤为重要.每个一至两小时观察一次,危重病人应勤查,半小时查一次,并记录变化曲线.。若患者的肢体运动更加困难，意识更为虚弱，且颅内压又持续增高，则表明患者的病情并无好转且加重。若患者的两个瞳孔大小不一，一个瞳孔放大或两个瞳孔出现散大，对光的刺激不敏感或无反应，则表明形成了脑疝，迅速通知医生进行抢救。
2.2.3微创引流的护理 ①将穿刺针和所需穿刺的部位保持水平位，引流袋应在穿刺部位下方约25cm处,调节引流袋的高度时不能大幅度的升降。②头部四周都应用无菌巾隔离以减少引流管被污染。护理病人时应小心引流管，病人需要被搬运的时候应将引流管关闭。正在昏迷中的患者为避免引流管脱落，应用绷带与肢体缠在一起。③若引流过程中有堵塞的现象，应仔细检查。若是被血凝块阻塞，可将引流管轻轻的由上而下的挤压，每天一到两次或加入一定量的尿激酶，将引流管关闭4小时候液化血凝块，使其通畅。若还没有效果，应调整刺针的方向，以方便引流，此过程中应注意消毒避免感染。④观察引流液的液量及性质，并做好记录，每4小时1次。
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2.2.4 并发症的预防及护理(1)因颅腔通过颅内引流管与引流管连接，手术后严格按照无菌操作规程对其进行冲洗。(2)清洁口腔,处理口腔分泌物，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。每天定时翻身拍背,让其进行有效地咳嗽,防止肺部感染。若舌后坠或粘痰堵塞气道,应气管切开或插管。(3)脑出血最常见的并发症为消化道大出血，常致患者死亡。应用质子泵抑制剂，若有呕吐物及大便颜色变化，需尽早处理。(4)患有尿失禁的患者进行双腔气囊留置尿管，对膀胱冲洗应用250ml生理盐水加8万U庆大霉素，每日2次，并且用Ⅲ型碘伏消毒尿道口，同样也是每日2次。(5) 按摩受压部位每1小时1次，帮助患者翻身及拍打背部每2小时1次，以防止褥疮.
3 讨论
微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血具有创伤小、定位准确、危险性小的优点，能快速清除血肿，预后较好，尤其适用于年老及体弱的患者,值得临床广泛地推广应用。但术后常见有再出血、肺部感染、应激性消化道溃疡、脑脊液漏等并发症，因此，充分的手术准备、完整的治疗方案、科学的护理方法是手术成功和促进功能恢复的关键。本组资料显示，预防性护理可以使术后并发症乃至残疾发生率大大降低，提高患者生活质量,减少患者的痛苦。
参考文献
1向强，文亮，刘明华等.高血压脑出血微创手术时间窗的选择研究[J].中国急救医学.2003，23(11)：773—774.
2 林书武，胡吉庆，于淑燕等.微创治疗高血压脑出血的临床研究.中华神经科杂志，2004，37(4)：307—309.
3李玉琴.高血压性脑出血病人微创颅内血肿清除术后的护理.临床和实验医学杂志.2008，7(2)：25—26., 百拇医药(张红 亓新华)