脑卒中吞咽障碍患者的康复护理进展
【摘要】吞咽障碍是脑卒中患者常见后遗症，不仅影响患者的生活质量，更可能引起误吸、窒息等严重并发症。早期进行康复护理训练可有效促进患者吞咽功能的恢复。本文对脑卒中患者吞咽障碍的康复护理进行综述。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0073-02吞咽障碍主要是指当脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍[1]。吞咽障碍不仅影响患者对营养物质的摄取，且容易导致误咽的发生，引起吸入性肺炎甚至窒息[2]，严重影响患者的康复。同时，还给患者的心理带来极大痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪[3]。研究表明，早期对脑卒中患者进行康复护理，对于吞咽功能的恢复、各种并发症的预防有重大意义。现将脑卒中吞咽障碍的康复护理进展综述如下。
1 临床表现
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正常吞咽过程可分为口腔、咽部和食管3期，与吞咽过程相对应，吞咽障碍可分为口腔期、咽期和食管期吞咽障碍。
1.1 口腔期吞咽障碍：口腔期吞咽障碍主要表现为流涎、吞咽后口腔内有食物残留，食物咀嚼不当、哽噎感或咳嗽；或因为舌不能与硬腭形成封闭腔，造成食物容易从患侧口角流出或提前溢入咽喉而导致误吸。
1.2 咽期吞咽障碍：一口量减少，一般在3-20ml之间，最常见的表现为呛咳，多因食物在会厌谷或梨状窝滞留积聚，吸入气管所致。
1.3 食管期吞咽障碍：指食团经食管向胃输送有困难，此时患者仍可出现食物反流导致误吸，但进食流质通常无明显表现。
2 吞咽障碍的评估
2.1标准床边吞咽评估法：由Smithard等于1998年研发，可用于简单的吞咽障碍筛查。首先对患者的意识状态、姿势控制、自主咳嗽、声音质量等进行一般评估；然后让患者用汤匙抿水，若安全再用杯子饮水，并记录相应的临床表现，从而对吞咽安全状况进行总体评估。
, 百拇医药
2.2 洼田氏饮水试验法：是一种简单易行的常用临床诊断方法[4]。患者取半卧位，将30ml温开水以常速饮用。5s内30ml温水饮完且无呛咳为吞咽功能正常；5s内一次饮尽但有呛咳为轻度吞咽障碍；5-10s内2次以上饮完且有呛咳为重度吞咽障碍；呛咳多次发生，10s内不能饮完，为重度吞咽障碍。
2.3 吞咽障碍7级评定法：1999年才藤荣一提出了吞咽障碍7级评定法[5]，该法根据患者摄食的类型、时间，有无残留、误咽，将吞咽障碍由轻到重依次分为7个等级，常用于对患者吞咽困难程度的评估。
3康复护理训练
3.1 康复训练的时间： 目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。
, http://www.100md.com 3.2 康复训练方法
3.2.1 基础训练： 基础训练是针对与摄食-吞咽活动有关的口面部器官进行的功能训练，又称口、颜面功能训练。
3.2.1.1 发音运动训练：目的是加强唇、舌和下颌的多方运动的协调性。先可利用单字单音进行训练，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。
3.2.1.2 颊肌、喉部内收肌运动，嘱病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出。
3.2.1.3 舌部运动：嘱患者做伸舌、缩舌、勾舌、卷舌、顶舌、刮舌、弹舌、左右摆动、轻舔上下唇等。对于舌肌张力高的患者可采取被动牵伸。
3.2.1.4 呼吸训练：患者取平仰卧位，护士站在患者一侧，双手置于患者两侧第11、12肋部，嘱患者吸气再呼气，在呼气终末时护士予以适当的向上推、向内收挤压，以促进胸部、腹部呼吸的协调性。
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3.2.1.5 多种感觉刺激：应用多种感觉刺激吞咽障碍患者软腭、舌、唇等，对吞咽功能恢复有较大促进作用[7]。①温度刺激易化法：使用制备好的冷冻棉签反复刺激患者软腭、舌根及咽后壁，并嘱患者做吞咽动作。②手法机械刺激：反复轻柔揉捏、按压和轻推舌头，再用手指快速而小幅度震动软腭，然后轻揉舌骨下气管周围的肌肉5-8分钟。
3.2.2 进食训练
3.2.2.1 进食体位：根据患者病情可采用坐位、半卧位和健侧卧位3种不同体位。坐位可最大限度地保护气道，有利于吞咽的动作形成，被认为是最佳体位。半卧位适合于吞咽障碍有改善或者有强烈口服愿望的患者，优点是可促进残留食物从咽喉部排出，向下排到后咽部和梨状窝防止吸入气管。健侧卧位适用于病情特殊需要平卧的病人，可防止食物误吸入气管并保持咽部的清洁。
3.2.2.2 食物的选择：。食物的选择应根据病人吞咽障碍程度选取，原则上先易后难，先进糜烂或半糊状食物，吞咽功能明显改善后改为碎状食物，最后改为普通食物。
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3.2.2.3 进食的方法：少食多餐，重点在于把握好一口量。如过量，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因为刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。
3.2.2.4误吸的护理：急性脑卒中吞咽障碍患者因误吸发生吸入性肺炎达48.6%[8]。由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误吸物与误咽性肺炎也有关[9]。
3.2.2.5 呛咳的护理：呛咳是吞咽障碍的基本特征[10]。患者进食时常出现呛咳，此时应使患者低头弯腰，身体前倾，下颌靠近胸前，家属或医务人员在患者肩胛下快速连续拍打，使残渣咳出；或者站在病人背后，手臂绕过胸廓下双手指交叉，对膈肌施加一个向上猛拉的力量，由此产生的气流经过会厌，可排除阻塞物[11]。
4小结
吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，以鼻饲维持者，时间久了不仅会造成营养失调，更会导致吞咽功能丧失。对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复护理训练，能有效促进患者吞咽功能的恢复，对于提高患者生活质量有确切意义。
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参考文献
[1] 周士枋，范振华.实用康复医学[M].南京：东南大学出版社，1998：377-378.
[2] 贾海燕.吞咽功能障碍的护理诊断和康复护理研究进展[J].国外医学护理学分册，2002，21(1)：12-15.
[3] 刘素君，陈娟.吞咽康复训练联合抗抑郁药治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中华脑血管病杂志，2009，3(4)：14-16.
[4] 大西幸子，孙启良.摄食、吞咽困难康复实用技术[M].北京：中国医药技术出版社，2000：7-18.
[5] 汪结.神经源性吞咽功能障碍的评价[J].中国康复医学杂志，1996，11(11)：38-41.
[6]赵建华，王南，尹德铭，等.多种感觉刺激治疗脑卒中后吞咽功能障碍[J].中国康复，2008，23(5)：338-339.
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[7]刘玉娟.脑卒中患者吞咽障碍的营养支持护理[J].华北煤炭医学院学报，2009，11⑴：95-96.
[8]孙启良主编，摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：61-92.
[9]田云宁.脑卒中吞咽障碍的康复护理[J].山西医药杂志，2009，38⑾：1070-1071.
[10]周维金，何静洁，崔利华.脑卒中吞咽障碍的评定与康复治疗[J]现代康复，1999，11(3)：1329-1331.2012年10月第10期 No.10 October.2012医学美学美容Medical Aesthetics and Cosmetology药物与临床2012年10月第10期 No.10 October.2012医学美学美容Medical Aesthetics and Cosmetology药物与临床, http://www.100md.com(李丽)
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2012)10-0073-02吞咽障碍主要是指当脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍[1]。吞咽障碍不仅影响患者对营养物质的摄取，且容易导致误咽的发生，引起吸入性肺炎甚至窒息[2]，严重影响患者的康复。同时，还给患者的心理带来极大痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪[3]。研究表明，早期对脑卒中患者进行康复护理，对于吞咽功能的恢复、各种并发症的预防有重大意义。现将脑卒中吞咽障碍的康复护理进展综述如下。
1 临床表现
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正常吞咽过程可分为口腔、咽部和食管3期，与吞咽过程相对应，吞咽障碍可分为口腔期、咽期和食管期吞咽障碍。
1.1 口腔期吞咽障碍：口腔期吞咽障碍主要表现为流涎、吞咽后口腔内有食物残留，食物咀嚼不当、哽噎感或咳嗽；或因为舌不能与硬腭形成封闭腔，造成食物容易从患侧口角流出或提前溢入咽喉而导致误吸。
1.2 咽期吞咽障碍：一口量减少，一般在3-20ml之间，最常见的表现为呛咳，多因食物在会厌谷或梨状窝滞留积聚，吸入气管所致。
1.3 食管期吞咽障碍：指食团经食管向胃输送有困难，此时患者仍可出现食物反流导致误吸，但进食流质通常无明显表现。
2 吞咽障碍的评估
2.1标准床边吞咽评估法：由Smithard等于1998年研发，可用于简单的吞咽障碍筛查。首先对患者的意识状态、姿势控制、自主咳嗽、声音质量等进行一般评估；然后让患者用汤匙抿水，若安全再用杯子饮水，并记录相应的临床表现，从而对吞咽安全状况进行总体评估。
, 百拇医药
2.2 洼田氏饮水试验法：是一种简单易行的常用临床诊断方法[4]。患者取半卧位，将30ml温开水以常速饮用。5s内30ml温水饮完且无呛咳为吞咽功能正常；5s内一次饮尽但有呛咳为轻度吞咽障碍；5-10s内2次以上饮完且有呛咳为重度吞咽障碍；呛咳多次发生，10s内不能饮完，为重度吞咽障碍。
2.3 吞咽障碍7级评定法：1999年才藤荣一提出了吞咽障碍7级评定法[5]，该法根据患者摄食的类型、时间，有无残留、误咽，将吞咽障碍由轻到重依次分为7个等级，常用于对患者吞咽困难程度的评估。
3康复护理训练
3.1 康复训练的时间： 目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学及合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。
, http://www.100md.com 3.2 康复训练方法
3.2.1 基础训练： 基础训练是针对与摄食-吞咽活动有关的口面部器官进行的功能训练，又称口、颜面功能训练。
3.2.1.1 发音运动训练：目的是加强唇、舌和下颌的多方运动的协调性。先可利用单字单音进行训练，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。
3.2.1.2 颊肌、喉部内收肌运动，嘱病人轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出。
3.2.1.3 舌部运动：嘱患者做伸舌、缩舌、勾舌、卷舌、顶舌、刮舌、弹舌、左右摆动、轻舔上下唇等。对于舌肌张力高的患者可采取被动牵伸。
3.2.1.4 呼吸训练：患者取平仰卧位，护士站在患者一侧，双手置于患者两侧第11、12肋部，嘱患者吸气再呼气，在呼气终末时护士予以适当的向上推、向内收挤压，以促进胸部、腹部呼吸的协调性。
, 百拇医药
3.2.1.5 多种感觉刺激：应用多种感觉刺激吞咽障碍患者软腭、舌、唇等，对吞咽功能恢复有较大促进作用[7]。①温度刺激易化法：使用制备好的冷冻棉签反复刺激患者软腭、舌根及咽后壁，并嘱患者做吞咽动作。②手法机械刺激：反复轻柔揉捏、按压和轻推舌头，再用手指快速而小幅度震动软腭，然后轻揉舌骨下气管周围的肌肉5-8分钟。
3.2.2 进食训练
3.2.2.1 进食体位：根据患者病情可采用坐位、半卧位和健侧卧位3种不同体位。坐位可最大限度地保护气道，有利于吞咽的动作形成，被认为是最佳体位。半卧位适合于吞咽障碍有改善或者有强烈口服愿望的患者，优点是可促进残留食物从咽喉部排出，向下排到后咽部和梨状窝防止吸入气管。健侧卧位适用于病情特殊需要平卧的病人，可防止食物误吸入气管并保持咽部的清洁。
3.2.2.2 食物的选择：。食物的选择应根据病人吞咽障碍程度选取，原则上先易后难，先进糜烂或半糊状食物，吞咽功能明显改善后改为碎状食物，最后改为普通食物。
, 百拇医药
3.2.2.3 进食的方法：少食多餐，重点在于把握好一口量。如过量，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因为刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。
3.2.2.4误吸的护理：急性脑卒中吞咽障碍患者因误吸发生吸入性肺炎达48.6%[8]。由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误吸物与误咽性肺炎也有关[9]。
3.2.2.5 呛咳的护理：呛咳是吞咽障碍的基本特征[10]。患者进食时常出现呛咳，此时应使患者低头弯腰，身体前倾，下颌靠近胸前，家属或医务人员在患者肩胛下快速连续拍打，使残渣咳出；或者站在病人背后，手臂绕过胸廓下双手指交叉，对膈肌施加一个向上猛拉的力量，由此产生的气流经过会厌，可排除阻塞物[11]。
4小结
吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，以鼻饲维持者，时间久了不仅会造成营养失调，更会导致吞咽功能丧失。对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复护理训练，能有效促进患者吞咽功能的恢复，对于提高患者生活质量有确切意义。
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