翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣在骶尾部褥疮修复中的应用(1)
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【摘要】目的：探讨臀大肌肌瓣联合筋膜瓣在修复骶尾部褥疮中的应用效果。方法：自2010年3月至2012年6月，应用翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣修复骶尾部褥疮21例，术中先设计筋膜瓣，大小以无张力覆盖骶尾部创面为宜，先自深筋膜层掀起筋膜瓣，再根据骶尾部褥疮创面腔隙大小及骨外露大小设计上部臀大肌肌瓣，自止点附近切断掀起，保护臀上动脉入肌分支，肌瓣掀起逆行翻转180°后填塞骶尾部腔隙覆盖骨外露区域，褥式缝合固定后再将筋膜瓣旋转覆盖骶尾部创面。结果：本组21例中18例一期愈合，1例术后皮瓣下血肿，经过血肿清除术处理后达到一期愈合，1例由于术后伤口感染，经过抗感染换药治疗后愈合，1例术后因筋膜瓣偏小出现皮瓣边缘少许坏死，经过后期换药、二期缝合后愈合。最长随访达2年，尚无复发病例。结论：翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣由于采用传统筋膜瓣设计方案，解决皮肤缺损问题，筋膜瓣掀起后便于暴露臀大肌及切取臀大肌肌瓣，由于肌瓣血供丰富，采用翻转肌瓣可以填塞潜腔，覆盖骶骨外露，局部组织量丰富减少了术后复发。
【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)01-0001-02
骶尾部褥疮在截瘫及老年性患者中常见，由于骶尾部软组织薄，褥疮经常深达骶骨，出现骨外露、骨坏死等情况。应用血运丰富的软组织瓣即肌皮瓣覆盖骨突出及外露创面，有效消除潜腔是防止褥疮复发的关键。肌瓣联合筋膜瓣由于有足够厚度，对易受压的骶尾部有村垫和缓冲作用，不易复发。肌皮瓣的制备较繁琐、旋转轴受限，故采用翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣修复骶尾部褥疮。我科自自2010年3月至2012年6月，应用翻转臀大肌肌瓣联合筋膜瓣修复骶尾部褥疮21例。疗效满意，现报道如下：
1临床资料
本组21例患者，其中男性12例，女性9例。年龄在28～82岁，病程1月到1年，病灶均为骶尾部，部分患者合并髂部及坐骨结节褥疮。病因：截瘫12例，骨折久卧床4例，危重患者久卧床2例，脑血管意外2例，类风湿性关节炎晚期1例。血红蛋白80g/l～106g/l，ALB在22g～30g/l，褥疮均为 Ⅳ度，溃疡型。潰瘍深迏骶骨合并感染，部份骶骨坏死外露，面积5cm×4cm～8cm×7cm.。本组患者均在院外进行各种保守治疗未能治愈。6例患者并发高热、贫血及低蛋白血症，其中2例合并2型糖尿病，空腹血糖在12mmol/l～18mmol/l。脓液细菌培养16例为大肠埃希菌，3例为粪肠球菌感染，2例无细菌生长。
2治疗方法
2.1 术前准备：根据患者全身情况，予以改善贫血及低蛋白血症，注射胰岛素控制血糖，行细菌培养与药敏，针对性抗感染、局部换药治疗。部分患者使用VSD治疗一周后创腔渗出减少及肉芽新鲜后手术。所有患者术前行肠道准备，避免术后大便污染术区。
2.2 手术方法：体位除2例采用侧卧位外，其余均采用俯卧位，麻醉选择上2例脑血管意外采用腰麻联合硬膜外麻醉，其余患者均无需要麻醉。
2.2.1 清创：取褥疮创面外缘健康皮肤0.5cm处做手术切口，切除溃疡及周围瘢痕组织。切除钙化纤维包裹的坏死骨性组织，切除窦道壁，凿去坏死骨质，去除骨突出部分。电凝及缝扎止血，创面清洗，使创面达到新鲜健康创面。
2.2.2 筋膜瓣成型：按扩创后创面大小设计单侧扇形筋膜皮瓣，皮瓣大小即弧形切口长度以创面直径大小4倍。皮瓣自深筋膜层掀起，要求皮瓣皮瓣蒂部足够宽、无张力覆盖创面为宜。
2.2.3 臀大肌翻转肌瓣：筋膜瓣掀起后直视下设计蒂部在骶骨嵴附着处，按骶尾部骨外露创面大小设计肌瓣，一般采用上部臀大肌肌瓣，自臀大肌与臀中肌肌间隙分离后自肌瓣远端截断，缝扎断端止血，分离肌瓣下缘形成肌瓣后翻转180°覆盖骶尾部骨外露及皮下潜腔，填塞凹陷，与创缘下肌层褥式缝合固定，肌瓣下放置创腔引流管。皮瓣旋转覆盖肌瓣填塞后创面，留置创腔引流管后可吸收线间断缝合皮下及皮肤，缝合固定引流管。
2.2.4 术后治疗：根据术前细菌培养与药敏给予抗感染治疗，疗程在10-14天。无渣流质饮食3-5天后改普食。纠正贫血与低蛋白血症。止血治疗3天。观察创腔引流量，保留引流管时间在7-10天，待引流量为血清物量在10ml以下拔引流管。伤口14天拆线。查远平等提倡超长时间的持续负压引流，认为可以更好闭合死腔，可以彻底引流，并且可以刺激IGF-1的自主分泌利于损伤的修复。
3 结果
21例中18例一期愈合，1例术后皮瓣下血肿，经过血肿清除术处理后达到一期愈合，1例由于术后伤口感染，经过抗感染换药治疗后愈合，1例术后因筋膜瓣蒂部设计偏小、伤口张力较大出现皮瓣边缘部分坏死，局部感染。经过换药、二期筋膜修复愈合。最长随访达1年，尚无复发病例。
4 典型病例
4.1 男性，46岁，因腰椎骨折截瘫后骶尾部褥疮6月入院。查体见骶尾部溃疡面积8cm×7cm，骶骨外露，部分坏死。术中清扩创后创面设计扇形筋膜瓣掀起后显露臀大肌，设计肌瓣，掀起肌瓣翻转后覆盖骶骨外露区域，褥式缝合固定，再将筋膜瓣旋转推进缝合修复创面。如下照片所示：
4.2 女性，37岁，腰椎骨折截瘫后骶尾部褥疮3月入院。查体见骶尾部溃疡面积大小6cm×5cm.，骶骨外露，部分坏死，术中清扩创后创面设计扇形筋膜瓣掀起后显露臀大肌，设计肌瓣，掀起肌瓣翻转后覆盖骶骨外露区域，褥式缝合固定，再将筋膜瓣旋转推进缝合修复创面 ......
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