慢性重症肝病并发自发性细菌性腹膜炎临床探讨
【摘要】 目的：探讨慢性重症肝病并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床特点，以求早期诊断合理用药减少危险因素。方法：回顾性分析临床确诊的慢性重症肝病并发SBP的病例资料。结果：SBP是慢性重症肝病腹水患者的常见合并症，病死率近50%，SBP大多症状轻微，有的患者并无腹部体征。结论：腹水培养率不高，腹水常规检查仍是诊断SBP的重要指标，SBP的及时诊断取决于医生的警惕性[1]。
【关键词】 慢性重症肝病；自发性细菌性腹膜炎；临床特点
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0090-01
1临床资料
1.1 一般资料 所有病例均来自我院2010年1月至2013年10月间住院的慢性重症肝病患者。其中肝炎后肝硬化者20例(50.0%)，慢性重症肝炎14例(35.0%)，肝癌6例(15.0%)。男33例，女7例，年龄30岁～76岁，诊断符合2000年西安病毒性肝炎防治会议诊断标准[2]。
1.2 诊断依据 (1)发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛；(2)腹水细菌培养阳性；(3)腹水白细胞≥300×106/L，多核白细胞比值≥0.25或腹水白细胞<300×106/L，多核白细胞比值≥0.5；(4)排除继发感染其中(2)(3)条中必须具备1条。
2结果
2.1 临床表现 体温：正常17例(42.5%)，37.3 ℃～38 ℃ 9例(22.5%)，38.1 ℃～39 ℃10例(25.0%)，39 ℃以上4例(10.0%)；腹部表现：腹胀31例(77.5%)，腹痛为9例(22.5%)压痛13例(32.5%)，反跳痛11例(27.5%)，B超腹水探查，大量腹水者23例(57.5%)，中量者14例(35.0%)，少量者3例(7.5%)。腹水迅速增加13例(32.5%)，合并胸腔积液者14例(35.0%)；其他：感染性休克为3例(7.5%)，肝性脑病为9例(22.5%)肝肾综合征为3例(7.5%)。
2.2 实验室检查 血常规：WBC>10×109/L者为13例(32.5%)N>0.7者26例(65.0%)。WBC<10×109/L，N>0.7者12例(30.0%)WBC>10×109/L，N>0.7者为14例(35.0%)；腹水：WBC≥300×106/L，N≥0.25者31例(77.5%)。WBC<300×106/L，N≥0.5者5例(12.5%)。Rivalta试验阳性者23例(57.5%)，阴阳性者4例(10.0%)，阴性者13例(32.5%)。
2.3 细菌培养 腹水培养阳性12例(30.0%)，其中金黄色葡萄球菌1例(2.5%)，肺炎克雷伯杆菌3例(7.5%)，大肠艾希氏菌7例(17.5%)，绿脓杆菌1例(2.5%)。
2.4 治疗与转归 原发病治疗基础上，选第三代头孢菌素及/或喹诺酮类抗生素，多数用药7 d～14 d，其中治愈好转24例(60.0%)，自动出院7例(17.5%)，死亡9例(22.5%)。
3 讨论
SBP指在已有腹水的基础上，腹腔内无明确感染灶或脏器破裂，也无直接污染途径而发生的腹膜细菌感染。常发生于慢性重症肝病患者，其发生率为10%～30%[3]。本组显示近半数病例体温正常，有相当一部分患者无腹膜刺激征，说明慢性重症肝病并发SBP临床表现不典型，早期不易确诊，因此准确地判断有无SBP需要根据临床症状、体征、末梢血象、腹水穿刺常规检查结果，腹水培养结果分析。如出现下列情况应予警惕：腹水迅速增加；腹部出现压痛反跳痛；不明原因的发热或休克；末梢血象白细胞总数增高或者白细胞总数虽然不高，但中性粒细胞增高；腹水常规符合渗出液标准或者Rivalta试验阴性者总细胞数≥300×106/L；腹水培养阳性。其中存在第6条为确诊依据，其余5条中有2条符合即可作出临床诊断。综合分析这5条时要结合患者的具体情况。例如SBP患者腹水常规的细胞数也与腹水量的多少有关，腹水量越大，炎性细胞被稀释，总细胞数就可能越少。原来因脾功能亢进末梢血象白细胞总数降低的患者，细胞数在原有基础上增高虽未超过正常值也应视为升高。中性粒细胞的升高更为敏感对腹膜炎的诊断也更有价值。另据我们观察，少数病例病情变化相当迅速，2次腹穿结果可在24 h内发生明显变化，故每例慢性重症肝病腹水患者在接诊和住院期间均应常规进行详细的腹水分析，如有发热，腹膜刺激征时应多次重复进行。此外腹水培养阳性率本组为30.0%，总体腹水培养阳性率不高，因此腹水常规检查仍是诊断SBP的重要指标[3]。而且也是判断是否进行抗菌治疗以及评估抗菌治疗方案的重要指标。根据培养结果，病原菌以革兰阴性杆菌为主(83.3%)，未见厌氧菌感染，这与秦波[4]等报道一致。其中以条件致病菌为主，最常见的革兰阴性杆菌为大肠杆菌，占(58.3%)，次为肺炎克雷伯杆菌(25.0%)，故可在腹水培养结果前尽早使用抗革兰阴性杆菌为主的抗生素，可取得较好效果。治疗首选第三代头孢菌素或喹诺酮类，必要时可联用。疗程以10 d左右为宜[3]。由于SBP患者的病死率高，预后很差，因此有必要对慢性重症肝病存在SBP易患因素者进行预防。重点预防的人群为腹水低蛋白，消化道出血和有过SBP发作者。预防措施较多，但以选择性肠道清洁最为重要。
参考文献
[1] 骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2012 ，8(9)：415. -416
[2] 中华医学会传染病与寄生虫分会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].传染病信息，2010，13(4)：141-150.
[3] 翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展[J].中华肝脏病杂志，2011，11(7)：389--392.
[4] 秦波，郭树华.自发性细菌性腹膜炎[J].中华肝脏病杂志，2012，11(7)：439---440., http://www.100md.com(宫文艳)
【关键词】 慢性重症肝病；自发性细菌性腹膜炎；临床特点
【中图分类号】R512.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0090-01
1临床资料
1.1 一般资料 所有病例均来自我院2010年1月至2013年10月间住院的慢性重症肝病患者。其中肝炎后肝硬化者20例(50.0%)，慢性重症肝炎14例(35.0%)，肝癌6例(15.0%)。男33例，女7例，年龄30岁～76岁，诊断符合2000年西安病毒性肝炎防治会议诊断标准[2]。
1.2 诊断依据 (1)发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛；(2)腹水细菌培养阳性；(3)腹水白细胞≥300×106/L，多核白细胞比值≥0.25或腹水白细胞<300×106/L，多核白细胞比值≥0.5；(4)排除继发感染其中(2)(3)条中必须具备1条。
2结果
2.1 临床表现 体温：正常17例(42.5%)，37.3 ℃～38 ℃ 9例(22.5%)，38.1 ℃～39 ℃10例(25.0%)，39 ℃以上4例(10.0%)；腹部表现：腹胀31例(77.5%)，腹痛为9例(22.5%)压痛13例(32.5%)，反跳痛11例(27.5%)，B超腹水探查，大量腹水者23例(57.5%)，中量者14例(35.0%)，少量者3例(7.5%)。腹水迅速增加13例(32.5%)，合并胸腔积液者14例(35.0%)；其他：感染性休克为3例(7.5%)，肝性脑病为9例(22.5%)肝肾综合征为3例(7.5%)。
2.2 实验室检查 血常规：WBC>10×109/L者为13例(32.5%)N>0.7者26例(65.0%)。WBC<10×109/L，N>0.7者12例(30.0%)WBC>10×109/L，N>0.7者为14例(35.0%)；腹水：WBC≥300×106/L，N≥0.25者31例(77.5%)。WBC<300×106/L，N≥0.5者5例(12.5%)。Rivalta试验阳性者23例(57.5%)，阴阳性者4例(10.0%)，阴性者13例(32.5%)。
2.3 细菌培养 腹水培养阳性12例(30.0%)，其中金黄色葡萄球菌1例(2.5%)，肺炎克雷伯杆菌3例(7.5%)，大肠艾希氏菌7例(17.5%)，绿脓杆菌1例(2.5%)。
2.4 治疗与转归 原发病治疗基础上，选第三代头孢菌素及/或喹诺酮类抗生素，多数用药7 d～14 d，其中治愈好转24例(60.0%)，自动出院7例(17.5%)，死亡9例(22.5%)。
3 讨论
SBP指在已有腹水的基础上，腹腔内无明确感染灶或脏器破裂，也无直接污染途径而发生的腹膜细菌感染。常发生于慢性重症肝病患者，其发生率为10%～30%[3]。本组显示近半数病例体温正常，有相当一部分患者无腹膜刺激征，说明慢性重症肝病并发SBP临床表现不典型，早期不易确诊，因此准确地判断有无SBP需要根据临床症状、体征、末梢血象、腹水穿刺常规检查结果，腹水培养结果分析。如出现下列情况应予警惕：腹水迅速增加；腹部出现压痛反跳痛；不明原因的发热或休克；末梢血象白细胞总数增高或者白细胞总数虽然不高，但中性粒细胞增高；腹水常规符合渗出液标准或者Rivalta试验阴性者总细胞数≥300×106/L；腹水培养阳性。其中存在第6条为确诊依据，其余5条中有2条符合即可作出临床诊断。综合分析这5条时要结合患者的具体情况。例如SBP患者腹水常规的细胞数也与腹水量的多少有关，腹水量越大，炎性细胞被稀释，总细胞数就可能越少。原来因脾功能亢进末梢血象白细胞总数降低的患者，细胞数在原有基础上增高虽未超过正常值也应视为升高。中性粒细胞的升高更为敏感对腹膜炎的诊断也更有价值。另据我们观察，少数病例病情变化相当迅速，2次腹穿结果可在24 h内发生明显变化，故每例慢性重症肝病腹水患者在接诊和住院期间均应常规进行详细的腹水分析，如有发热，腹膜刺激征时应多次重复进行。此外腹水培养阳性率本组为30.0%，总体腹水培养阳性率不高，因此腹水常规检查仍是诊断SBP的重要指标[3]。而且也是判断是否进行抗菌治疗以及评估抗菌治疗方案的重要指标。根据培养结果，病原菌以革兰阴性杆菌为主(83.3%)，未见厌氧菌感染，这与秦波[4]等报道一致。其中以条件致病菌为主，最常见的革兰阴性杆菌为大肠杆菌，占(58.3%)，次为肺炎克雷伯杆菌(25.0%)，故可在腹水培养结果前尽早使用抗革兰阴性杆菌为主的抗生素，可取得较好效果。治疗首选第三代头孢菌素或喹诺酮类，必要时可联用。疗程以10 d左右为宜[3]。由于SBP患者的病死率高，预后很差，因此有必要对慢性重症肝病存在SBP易患因素者进行预防。重点预防的人群为腹水低蛋白，消化道出血和有过SBP发作者。预防措施较多，但以选择性肠道清洁最为重要。
参考文献
[1] 骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2012 ，8(9)：415. -416
[2] 中华医学会传染病与寄生虫分会.肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].传染病信息，2010，13(4)：141-150.
[3] 翁心华.自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展[J].中华肝脏病杂志，2011，11(7)：389--392.
[4] 秦波，郭树华.自发性细菌性腹膜炎[J].中华肝脏病杂志，2012，11(7)：439---440., http://www.100md.com(宫文艳)