改良小切口白内障摘除及人工晶状体植入联合青光眼复合小梁切除术的临床疗效观察(1)
【摘要】目的： 观察改良小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合复合小梁切除术(简称联合手术)治疗青光眼合并白内障的疗效。方法： 对本院66 例(70 只眼)青光眼合并白内障患者施行改良小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合复合小梁切除术，术后随访3个月至1年，观察视力、眼压、滤过泡及并发症情况。结果：手术经过顺利，术后眼压控制满意，视力恢复快，无严重并发症发生。结论：青光眼合并白内障采用联合手术能有效控制眼压，恢复视力快，并发症少，该手术不需要昂贵的超声乳化设备，简单易行容易掌握，费用相对较低适宜于基层医院推广。
【关键词】 青光眼合并白内障；改良小切口；复合小梁切除术
【中图分类号】R741 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0207-02
临床上青光眼合并白内障病人并不少见，青光眼合并白内障是一种可能导致患者失明的常见眼病，它发病迅速，也是老年人眼病中常见的一种。在基层医院无超声乳化仪的条件下，为了有效控制眼压同时又能提高视力，为此，我们采用改良小切口白内障摘除、人工晶状体植入联合复合小梁切除手术治疗青光眼合并白内障66例70只眼，取得良好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006年6月～2012年10月我院共收治患者66例(70只眼)。男30例(32只眼)，女36例(38只眼)。年龄56～78岁，平均67.8岁。其中白内障合并原发性闭角型青光眼50例(54只眼)，房角关闭均超过1/2象限；合并原发性开角型青光眼16例(16只眼)。入院时眼压24.40～60.56 mm Hg，术前视力：光感4只眼，手动8只眼，指数8只眼，0.02～0.1之间14只眼，0.1～0.2之间24只眼，0.3～0.5之间12只眼。
1.2术前准备
术前常规检查视力、眼压、眼底、色觉、光定位；前房角镜检查；由于晶状体混浊无法查清眼底者，须进行眼A/B超检查，排除视网膜脱离；精确计算人工晶状体度数；全身及局部应用降眼压药物，尽量将术眼的眼压降至正常范围；术前三天托百士眼液滴眼，一日四次；术前冲洗结膜囊及泪道，术前一小时加压快滴甘露醇125ml。
1.3手术方法
常规散瞳，消毒，铺无菌孔巾。手术麻醉采用0.5%爱尔凯因滴眼3次，2%利多卡因及0.75%布比卡因各2.5ml，球周麻醉。作以穹窿部为基底结膜瓣充分电灼止血后，在正上方(11：00～1：00方位)，作以角膜缘为基底的巩膜瓣。改良制作巩膜瓣的方法：距角膜缘4mm，作4.0 mm×4.0 mm的巩膜瓣，深度达1/2巩膜厚度，于距角膜缘1.0mm向两侧切开各1.0～1.5 mm，深度同第一个切口。并沿此深度用隧道刀做巩膜隧道。顶端越过角膜缘内1.0～1.5 mm。将浸泡有0.25mg/ ml丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣及结膜瓣下3～5min后取走(年纪大且筋膜囊薄者放置3min，年纪轻且筋膜囊厚者放置5min)，对手术区用100 ml生理盐水反复冲洗。然后用1ml注射器针头在颞侧距角膜缘1 mm做前房穿刺口。用3.2mm前房穿刺刀穿透巩膜隧道内口进入前房，形成长6.0～7.0mm带瓣的巩膜隧道切口。前房注入粘弹剂，作5.5～6.5mm直径连续环形撕囊或开罐式截囊，水分离，暴露晶状体赤道部，将粘弹剂注入晶状体核的后方及前房，用该注射针头旋转分离及松动晶状体核。用晶状体囊圈伸入晶状体核的后方，托出整个晶状体核，吸除残留晶状体皮质。再次注入粘弹剂于前房及囊袋内，植入PMMA人工晶状体至囊袋内。置换出粘弹剂，注入BSS，形成前房。于巩膜瓣下切除小梁组织约1.5mm×2mm，并在相应部位作宽基底的虹膜周边切除，用10-0尼龙线分别缝合巩膜瓣巩膜缘的延长切口及巩膜瓣顶端各缝合一针。再于巩膜瓣两侧切口边缘用10-0尼龙线各缝合1针可拆调节缝线，在缝线打结前对前房进行重建，适当调节缝线松紧程度直至房水滤出满意后结扎调节缝线。用8-0可吸收缝线缝合结膜切口，两端各间断缝合一针，作浅层巩膜固定。在下方球结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松针2.5mg，结膜囊涂典必舒眼膏，术眼包扎，术毕。
1.4 术后处理
术后局部应用抗生素及皮质类固醇眼水滴眼，睡前典必殊眼膏涂眼7～14d。并于术后3～14d，根据眼压、前房深浅等情况在裂隙灯下分次拆除缝线，并辅以眼球按摩。
2结果
2.1 术后视力
术后一周查矫正视力< 0.1 者 14只眼(20%)，0.1～0.2 者18只眼(25.7%)，0.3～0.5 者28只眼(40%)，>0.5者10只眼(14.3%)。较术前视力明显提高。 术后视力提高不明显者主要由于持续高眼压的存在对视神经造成损害及术后渗出性葡萄膜炎所造成。
2.2术后眼压
64只眼(91.4%)控制在正常范围，术后眼压<20mmHg；6只眼(8.6%) 眼压波动在25mmHg左右，需加局部用噻吗心安眼液及眼球按摩。但均在用药后3天左右眼压控制。
2.3术后滤过泡
滤过泡情况：参考Kronfeld分型法[1]，将滤过泡分为4型：I型为微小囊型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型。其中I、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。本组手术后滤过泡I型、Ⅱ型62只眼(88.6%)，为功能型滤过泡。
2.4术后并发症
术后角膜轻度水肿者31只眼(44.3%)，多在3～7天后消退；前房可见纤维渗出者10只眼(14.3%)，经活动散瞳及局部滴用典必舒滴眼液，渗出逐渐吸收消退；瞳孔不圆者18只眼(25.7%)；前房少量积血4只眼，3～7天后完全吸收；术后发生浅前房(I级)及低眼压3只眼，经散瞳、加压包扎后前房及眼压逐渐恢复；未发生脉络膜脱离。, 百拇医药(王静等)
【关键词】 青光眼合并白内障；改良小切口；复合小梁切除术
【中图分类号】R741 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)04-0207-02
临床上青光眼合并白内障病人并不少见，青光眼合并白内障是一种可能导致患者失明的常见眼病，它发病迅速，也是老年人眼病中常见的一种。在基层医院无超声乳化仪的条件下，为了有效控制眼压同时又能提高视力，为此，我们采用改良小切口白内障摘除、人工晶状体植入联合复合小梁切除手术治疗青光眼合并白内障66例70只眼，取得良好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2006年6月～2012年10月我院共收治患者66例(70只眼)。男30例(32只眼)，女36例(38只眼)。年龄56～78岁，平均67.8岁。其中白内障合并原发性闭角型青光眼50例(54只眼)，房角关闭均超过1/2象限；合并原发性开角型青光眼16例(16只眼)。入院时眼压24.40～60.56 mm Hg，术前视力：光感4只眼，手动8只眼，指数8只眼，0.02～0.1之间14只眼，0.1～0.2之间24只眼，0.3～0.5之间12只眼。
1.2术前准备
术前常规检查视力、眼压、眼底、色觉、光定位；前房角镜检查；由于晶状体混浊无法查清眼底者，须进行眼A/B超检查，排除视网膜脱离；精确计算人工晶状体度数；全身及局部应用降眼压药物，尽量将术眼的眼压降至正常范围；术前三天托百士眼液滴眼，一日四次；术前冲洗结膜囊及泪道，术前一小时加压快滴甘露醇125ml。
1.3手术方法
常规散瞳，消毒，铺无菌孔巾。手术麻醉采用0.5%爱尔凯因滴眼3次，2%利多卡因及0.75%布比卡因各2.5ml，球周麻醉。作以穹窿部为基底结膜瓣充分电灼止血后，在正上方(11：00～1：00方位)，作以角膜缘为基底的巩膜瓣。改良制作巩膜瓣的方法：距角膜缘4mm，作4.0 mm×4.0 mm的巩膜瓣，深度达1/2巩膜厚度，于距角膜缘1.0mm向两侧切开各1.0～1.5 mm，深度同第一个切口。并沿此深度用隧道刀做巩膜隧道。顶端越过角膜缘内1.0～1.5 mm。将浸泡有0.25mg/ ml丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣及结膜瓣下3～5min后取走(年纪大且筋膜囊薄者放置3min，年纪轻且筋膜囊厚者放置5min)，对手术区用100 ml生理盐水反复冲洗。然后用1ml注射器针头在颞侧距角膜缘1 mm做前房穿刺口。用3.2mm前房穿刺刀穿透巩膜隧道内口进入前房，形成长6.0～7.0mm带瓣的巩膜隧道切口。前房注入粘弹剂，作5.5～6.5mm直径连续环形撕囊或开罐式截囊，水分离，暴露晶状体赤道部，将粘弹剂注入晶状体核的后方及前房，用该注射针头旋转分离及松动晶状体核。用晶状体囊圈伸入晶状体核的后方，托出整个晶状体核，吸除残留晶状体皮质。再次注入粘弹剂于前房及囊袋内，植入PMMA人工晶状体至囊袋内。置换出粘弹剂，注入BSS，形成前房。于巩膜瓣下切除小梁组织约1.5mm×2mm，并在相应部位作宽基底的虹膜周边切除，用10-0尼龙线分别缝合巩膜瓣巩膜缘的延长切口及巩膜瓣顶端各缝合一针。再于巩膜瓣两侧切口边缘用10-0尼龙线各缝合1针可拆调节缝线，在缝线打结前对前房进行重建，适当调节缝线松紧程度直至房水滤出满意后结扎调节缝线。用8-0可吸收缝线缝合结膜切口，两端各间断缝合一针，作浅层巩膜固定。在下方球结膜下注射庆大霉素2万U+地塞米松针2.5mg，结膜囊涂典必舒眼膏，术眼包扎，术毕。
1.4 术后处理
术后局部应用抗生素及皮质类固醇眼水滴眼，睡前典必殊眼膏涂眼7～14d。并于术后3～14d，根据眼压、前房深浅等情况在裂隙灯下分次拆除缝线，并辅以眼球按摩。
2结果
2.1 术后视力
术后一周查矫正视力< 0.1 者 14只眼(20%)，0.1～0.2 者18只眼(25.7%)，0.3～0.5 者28只眼(40%)，>0.5者10只眼(14.3%)。较术前视力明显提高。 术后视力提高不明显者主要由于持续高眼压的存在对视神经造成损害及术后渗出性葡萄膜炎所造成。
2.2术后眼压
64只眼(91.4%)控制在正常范围，术后眼压<20mmHg；6只眼(8.6%) 眼压波动在25mmHg左右，需加局部用噻吗心安眼液及眼球按摩。但均在用药后3天左右眼压控制。
2.3术后滤过泡
滤过泡情况：参考Kronfeld分型法[1]，将滤过泡分为4型：I型为微小囊型，Ⅱ型为弥漫扁平型，Ⅲ型为缺如型，Ⅳ型为包裹型。其中I、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤过泡。本组手术后滤过泡I型、Ⅱ型62只眼(88.6%)，为功能型滤过泡。
2.4术后并发症
术后角膜轻度水肿者31只眼(44.3%)，多在3～7天后消退；前房可见纤维渗出者10只眼(14.3%)，经活动散瞳及局部滴用典必舒滴眼液，渗出逐渐吸收消退；瞳孔不圆者18只眼(25.7%)；前房少量积血4只眼，3～7天后完全吸收；术后发生浅前房(I级)及低眼压3只眼，经散瞳、加压包扎后前房及眼压逐渐恢复；未发生脉络膜脱离。, 百拇医药(王静等)