ICU深静脉置管的感染相关因素分析及护理(1)
【摘要】 重症监护病房(ICU)病人病情危重，免疫功能差极易发生感染[1] 常需要多种药物的同时输入，一些休克病人常出现外周静脉穿刺困难，导致不能及时给药而耽误用药，建立深静脉通道，为中心静脉压及PICCO监测技术的应用提供准确数值[2] 。其次为抢救患者赢得了时间，因此深静脉导管已成为危重病急救的必需手段之一[3] ，但随之带来的导管相关感染已成为院内感染的重要原因之一 [4] 。本文根据临床经验总别ICU患者深静脉置管感染因素，并提出相应护理措施，为临床更好地预防和治疗导管相关感染提供参考。
【关键词】深静脉置昏感染；相关因素；护理措施
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)02-0107-02
近年来，随着深静脉置管(deep-venous catheter，DVC)技术越来越广泛地用于危重症的血流动力学监测、长期胃肠外静脉营养、大量快速补液、标本采集等，伴发的导管相关性感染(catheter—related infction，CRI)也成为ICU常见而又亟待解决的问题。本文将从 以下地方面对ICU深静脉置管感染的相关因素进行分析并提出相应的护理措施。
1 深静脉导曾感染的诊断标准 参照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，制定深静脉置管的感染诊断标准：体温﹥38°C且血培养阳性；静脉穿刺部位红肿、压痛、有脓液溢出；
2 深静脉导管感染的原因分析
2.1患者年龄对深静脉置管感染的影响 ICU收治病人较广泛一，其中以年老体弱者较多。关老年人、儿童、导管留置时间及接受全胃肠外营养是导管相关胜感染的高危因素的研究报道较多[5] 。有关研究表明[6] 对高龄患者进行深静脉置管，其感染几率大大增加，这可能与高龄患者的组织器官及其相应的机体功能衰退，机体免疫力下降，对外界病原菌的抵抗能力降低，在受到病原菌的入侵后易发生感染有关[7] 。
2.2穿刺部位对深静脉置管感染的影响 穿刺部位的病原菌是留置导管的主要感染源。人体不同解剖部位的细菌生长密度利时类各不相同。有研究报道，腹股沟的细菌首落明显高于颈部及锁骨下部位。这与股内深静脉置管部位易受患者大小便污染有关；另外，不少病者腹股沟会阴部位皮癣的存在也是股内深静脉置管真菌感染高发的重要原因。
2.3导管困置时间对深静脉置管感染的影响 病人最有可能遭到细菌侵袭的时间为留置导管穿刺时及留置导管的早期。临床观察显示，随着中心静脉导管留置时间的延长，感染的机
率越来越大。有文献[8] 表明细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7天的时间，7天内细菌还没繁殖到一定数量，少量进入血液系统后被免疫系统及抗生素消灭，7天后但细菌繁殖到一定数量时释放入血引起菌血症及临床表现。由于置管时间长，在管路上的操作越多，污染的机会就增多。导管困置时间延长，会增加感染的概率。但过于频繁更换不仅增加医疗成本，而且还会增加感染风险。因此导管更换时间以2周为宜。研究发现，置管时间>7d的导管感染率明显高于置管时间≤7d的。从病原首分布来看，置管时间>7d的导管真菌高发，可能与下列因素有关：ICU病人病情普遍危重，反复长期应用广谱抗生素导致条件致病菌、真菌常见；一管多用(全胃肠外营养、用药、抽血、测压)增加了污染的机率；随着时间的延长，导管使用增加，污染机会增加。几个大样本前瞻性研究提示教育程序可使中心静脉导管相关感染的相对危险降30%～70%。显然规范操作、良好护理能降低导管相关感染不容置疑。
2.4导管来源对深静脉置管感染的影响 ICU患者深静脉置管主要来源于急诊、ICU内置管以及其他科室带人置管。陈杨波等[9] 报道：急诊带人导管感染率最高，ICU置管感染率最低。
另外，急诊带人导管的阳性球菌和阴性杆菌感染率显著高于ICU和其他科室的，这与急诊紧急置管时间紧迫、无菌操作相对不严格及医疗环境开放的特点很有关系。相对而言，ICU或其他科室病房(一般由监护室医生或麻醉科医师操作)规范熟练的置管操作，最大程度上降低了导管的感染率。而ICU和其他科室带入导管的阴性杆菌、真菌阳性率相对较高，与其感染致病菌的变迁规律相一致。
2.5穿刺合并症与导曾感染的关系 导管阻塞血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在阻塞的导管内沉积，这些沉积物是微生物良好的培养基，还包裹病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤[10] 。有文献报道白血栓形成的导管相关感染的风险高达2.6倍[11] 。此外穿刺口有出血，血液为细菌良好的培养基，因此均会增加导管感染的几率。应加强导管护理，遵医嘱给予肝素稀释液正压封管，防止导管阻塞，并加强医护人员的置管技和无菌操作培训，提高一次置管成功率避免多次穿刺造成的局部出血，以减少导管感染的发生。
3 深静脉置管感染的病原学分析 夏梅等[12] 报道，导管感染的病原首以表应葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为多，其次为真菌。有文献报道真菌性导管感染发生率呈上升趋势一致。可能与 ICU患者多件有较严重的基础疾病，并长时间应用广谱抗生素、免疫抑制剂等，发生菌群失调有关。因此合理使用抗生素是预防导管感染的重要措施。
4 ICU深静脉置管的护理措施
4.1 ICU深静脉置管的术前、术中及术后护理
4.1.1术前护理 据患者的病情意识状态进行沟通告知，昏迷或意识模糊不能配合则有主管医生与家属介绍ARROW置管的目的，必要性及重要性，穿刺过程风险和可能出现的并发症，取得患者及家属的配合并签好知情同意书。
4.1.2术中护理 评估病人穿刺局部皮肤情况，备好所需用物(穿刺导管及配备麻醉包，利多卡因，接呼吸机躁动不配合病人准备镇静药物，置管时穿的一次性隔离衣)。用物备齐后，熟悉置管要领，局部的解剖结构，摆放好正确体位。开穿刺包穿好隔离衣，严格遵循无菌的操作，穿刺动作轻，稳准，防止设穿动脉导致血肿，刺穿胸膜引起气胸，血胸等不良反应[13] 。意识不清不能配合患者术中躁动而无法穿刺时适当使用约束和镇静药，前提是病人己接好呼吸机不然会引起呼吸抑制造成不良后果。穿刺过程密切观察血氧和生命体征。, http://www.100md.com(郑志兵)
【关键词】深静脉置昏感染；相关因素；护理措施
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)02-0107-02
近年来，随着深静脉置管(deep-venous catheter，DVC)技术越来越广泛地用于危重症的血流动力学监测、长期胃肠外静脉营养、大量快速补液、标本采集等，伴发的导管相关性感染(catheter—related infction，CRI)也成为ICU常见而又亟待解决的问题。本文将从 以下地方面对ICU深静脉置管感染的相关因素进行分析并提出相应的护理措施。
1 深静脉导曾感染的诊断标准 参照卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，制定深静脉置管的感染诊断标准：体温﹥38°C且血培养阳性；静脉穿刺部位红肿、压痛、有脓液溢出；
2 深静脉导管感染的原因分析
2.1患者年龄对深静脉置管感染的影响 ICU收治病人较广泛一，其中以年老体弱者较多。关老年人、儿童、导管留置时间及接受全胃肠外营养是导管相关胜感染的高危因素的研究报道较多[5] 。有关研究表明[6] 对高龄患者进行深静脉置管，其感染几率大大增加，这可能与高龄患者的组织器官及其相应的机体功能衰退，机体免疫力下降，对外界病原菌的抵抗能力降低，在受到病原菌的入侵后易发生感染有关[7] 。
2.2穿刺部位对深静脉置管感染的影响 穿刺部位的病原菌是留置导管的主要感染源。人体不同解剖部位的细菌生长密度利时类各不相同。有研究报道，腹股沟的细菌首落明显高于颈部及锁骨下部位。这与股内深静脉置管部位易受患者大小便污染有关；另外，不少病者腹股沟会阴部位皮癣的存在也是股内深静脉置管真菌感染高发的重要原因。
2.3导管困置时间对深静脉置管感染的影响 病人最有可能遭到细菌侵袭的时间为留置导管穿刺时及留置导管的早期。临床观察显示，随着中心静脉导管留置时间的延长，感染的机
率越来越大。有文献[8] 表明细菌沿导管表面向体内迁移并完全生长起来约需7天的时间，7天内细菌还没繁殖到一定数量，少量进入血液系统后被免疫系统及抗生素消灭，7天后但细菌繁殖到一定数量时释放入血引起菌血症及临床表现。由于置管时间长，在管路上的操作越多，污染的机会就增多。导管困置时间延长，会增加感染的概率。但过于频繁更换不仅增加医疗成本，而且还会增加感染风险。因此导管更换时间以2周为宜。研究发现，置管时间>7d的导管感染率明显高于置管时间≤7d的。从病原首分布来看，置管时间>7d的导管真菌高发，可能与下列因素有关：ICU病人病情普遍危重，反复长期应用广谱抗生素导致条件致病菌、真菌常见；一管多用(全胃肠外营养、用药、抽血、测压)增加了污染的机率；随着时间的延长，导管使用增加，污染机会增加。几个大样本前瞻性研究提示教育程序可使中心静脉导管相关感染的相对危险降30%～70%。显然规范操作、良好护理能降低导管相关感染不容置疑。
2.4导管来源对深静脉置管感染的影响 ICU患者深静脉置管主要来源于急诊、ICU内置管以及其他科室带人置管。陈杨波等[9] 报道：急诊带人导管感染率最高，ICU置管感染率最低。
另外，急诊带人导管的阳性球菌和阴性杆菌感染率显著高于ICU和其他科室的，这与急诊紧急置管时间紧迫、无菌操作相对不严格及医疗环境开放的特点很有关系。相对而言，ICU或其他科室病房(一般由监护室医生或麻醉科医师操作)规范熟练的置管操作，最大程度上降低了导管的感染率。而ICU和其他科室带入导管的阴性杆菌、真菌阳性率相对较高，与其感染致病菌的变迁规律相一致。
2.5穿刺合并症与导曾感染的关系 导管阻塞血液中的纤维蛋白、血清蛋白会在阻塞的导管内沉积，这些沉积物是微生物良好的培养基，还包裹病原体不受抗生素和免疫细胞的杀伤[10] 。有文献报道白血栓形成的导管相关感染的风险高达2.6倍[11] 。此外穿刺口有出血，血液为细菌良好的培养基，因此均会增加导管感染的几率。应加强导管护理，遵医嘱给予肝素稀释液正压封管，防止导管阻塞，并加强医护人员的置管技和无菌操作培训，提高一次置管成功率避免多次穿刺造成的局部出血，以减少导管感染的发生。
3 深静脉置管感染的病原学分析 夏梅等[12] 报道，导管感染的病原首以表应葡萄球菌及金黄色葡萄球菌为多，其次为真菌。有文献报道真菌性导管感染发生率呈上升趋势一致。可能与 ICU患者多件有较严重的基础疾病，并长时间应用广谱抗生素、免疫抑制剂等，发生菌群失调有关。因此合理使用抗生素是预防导管感染的重要措施。
4 ICU深静脉置管的护理措施
4.1 ICU深静脉置管的术前、术中及术后护理
4.1.1术前护理 据患者的病情意识状态进行沟通告知，昏迷或意识模糊不能配合则有主管医生与家属介绍ARROW置管的目的，必要性及重要性，穿刺过程风险和可能出现的并发症，取得患者及家属的配合并签好知情同意书。
4.1.2术中护理 评估病人穿刺局部皮肤情况，备好所需用物(穿刺导管及配备麻醉包，利多卡因，接呼吸机躁动不配合病人准备镇静药物，置管时穿的一次性隔离衣)。用物备齐后，熟悉置管要领，局部的解剖结构，摆放好正确体位。开穿刺包穿好隔离衣，严格遵循无菌的操作，穿刺动作轻，稳准，防止设穿动脉导致血肿，刺穿胸膜引起气胸，血胸等不良反应[13] 。意识不清不能配合患者术中躁动而无法穿刺时适当使用约束和镇静药，前提是病人己接好呼吸机不然会引起呼吸抑制造成不良后果。穿刺过程密切观察血氧和生命体征。, http://www.100md.com(郑志兵)