关节镜监视下髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的临床应用
【摘要】 探讨关节镜监视下髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果。方法：2011年1月-2014年10月对25例髌骨粉碎性骨折采用关节镜监视下髌骨环治疗，结果：应用王亦璁关节功能评定标准，分为优、良、可、差4级。结果：本组25例均获得随访，时间6-20个月，平均12.5月，骨折全部愈合，愈合时间6-11周，平均6.5周。依王亦璁关节功能评定标准，优15例，良8例，可1例，差1例，优良率92%。结论：髌骨环能有效对抗膝股关节的张应力、维持膝关节正常的旋转中心范围和股四头肌的力臂，应用于髌骨粉碎性骨折疗效良好。
【关键词】髌骨骨折；髌骨环；关节镜
【中图分类号】R683. 42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)02-0136-02
髌骨粉碎性骨折是一种较为常见的骨折，其固定较为困难，髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折以其适应症广、创伤小、手术时间短、组织相容性好、固定可靠、可早期进行功能锻炼而为医生和患者普遍接受。本研究对2011年1月-2014年10月间25例髌骨粉碎性骨折采用关节镜监视下髌骨环治疗的临床效果进行分析，现将结果报告如下。
临床资料
1一般资料：本组25例中，男18例，女7例；年龄18-69岁，平均41岁。粉碎骨折20例，矢状位骨折5例。受伤机制：机动车撞伤16例，跌伤7例，打击伤2例。骨折类型：闭合性骨折16例，I—II开放性骨折9例；均不伴有髌韧带或股四头肌腱的断裂。手术时间伤后3小时～10天。
2 治疗方法：腰硬联合麻醉后患者取仰卧位，上气囊止血带并打压。取髌骨前正中直切口或弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，向切口两侧稍分离后翻开皮瓣，对粉碎性髌骨骨折者一定要尽量保护髌前筋膜及腱膜，不要将其从骨面剥离，可明显有助于碎骨块的固定与复位。清除骨折端嵌入的软组织及凝血块，同时选髌腱前内侧及前外侧各长约0.5厘米切口，关节镜放在前外侧入路，充分冲洗关节，清理关节腔内积雪及凝血块，进行膝关节内常规检查，同时将髌骨外表面粉碎骨折块复位，用布巾钳临时固定，如有较小游离骨块可用细克氏针固定，然后用可吸收线环扎固定，环扎可吸收线尽量保持在同一平面并尽可能靠近髌骨的关节面，可吸收线打结收紧(应避免加力过大致骨折块向关节面内凸)后，在关节镜监视下使用探钩或止血钳试行协助复位，用探钩或止血钳顶住骨折块并维持复位，见关节面对合良好，在垂直于骨折线方向应用髌骨环钩住主要骨折块，同时用加压钳顶住两枚爪钩进行加压，骨折块向心靠拢复位固定，其他爪钩相同方法固定。再次检查膝关节面完整度及关节镜下检查骨折复位对合情况。注意一定要保证关节面平整。见复位良好，固定可靠，膝关节活动良好，撤出膝关节镜，然后逐层缝合修复扩张部、髌前筋膜及髌腱，缝合关闭切口。
3 术后指导：不用外固定，术后第2天开始行股四头肌主动收缩和抬腿训练，并予膝下加垫逐渐抬高膝关节及被动膝关节伸曲活动训练。术后2周后开始主动膝关节伸屈活动训练，多数患者在术后3-4周左右可以达到屈膝90°并下地行走。
4 胥少汀评分标准：(1)膝关节功能：优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。(2)膝关节活动范围：优：正常141-150， 4分；良：121-140， 3分；可：91-120，2分；差：小于或等于90， 1分。(3)骨折复位：优：解剖学复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；中：关节面错位1～2mm以内，裂隙>2mm，2分；差：关节面错位>2mm， 1分。(4)综合得分：优：10.1～12分，良：7.1～10分，中：5.1～7分，差：小于或等于5分。
5 结果：本组25例均获得随访，时间6～20个月，平均12.5个月，骨折全部愈合，愈合时间6-11周，平均6.5周。依王亦璁膝关节功能评定标准，优15例，良8例，可1例，差1例，优良率为92%。
讨论
1 髌骨环的特点：①遵循髌骨解剖，固定在张力侧，符合内固定原则。②具备复位和固定双重功能。③独立加压，整体固定，具备张力带特点。④整体环抱力向中心聚集收拢。⑤多方位固定，特别适合粉碎性骨折。
2 髌骨骨折治疗原则：对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面光滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。故应达到以下要求(1)尽可能保留髌骨；(2)充分恢复髌骨关节面平整；(3)修复股四头肌扩张部的裂伤；(4)早期锻炼股四头肌；(5)在可能条件下早期练习膝关节伸屈运动，以期通过模造使髌股关节恢复吻合。
3 髌骨环内固定的特点：(1)生物力学方面：整体环抱力向中心聚集收拢；多方位固定从各个方向控制骨折块向上、下、内、外应力；在关节弯曲时骨折块进一步紧密嵌合获得张力带效应。(2)设计结构：环的侧面有12个半圆形孔；爪钩：钩端尖锐可嵌扣髌骨嵴边缘；分叉端穿过环孔后分叉完成固定。
4 关节镜监视下髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的优点：(1)操作简单；(2)一个髌骨环可上12个爪钩适合粉碎性骨折；(3)低切迹，术后不影响膝关节活动；(4)爪钩塑形性强，对不同体形患者均适用；(5)髌骨环置于髌骨表面起到张力带的作用。(6)关节镜监视下损伤小，关节内直视下可清楚看见骨折内关节面对合情况，并用探勾或止血钳协助并维持复位，确保了关节面对合良好，操作时不剥离骨膜不进入骨块内，最大限度的保留骨的血运，利于术后骨的愈合；(7)髌骨环与骨的接触面积小，减少了应力遮挡。(8)适应症广。(9)可早期功能锻炼。术后不用外固定，术后2周后开始主动膝关节伸屈活动训练，多数髌骨骨折患者在术后3-4周左右可以达到屈膝90°并下地行走。(10)疗效确切。本组结果证实该方法具有适应证广、手术简便、固定可靠、且可早期功能锻炼、患者功能恢复良好等优点，只要在术中注意手术技巧和方法，术后对患者进行正确的康复锻炼指导，则此术式是一种简单有效的治疗粉碎性髌骨骨折的好方法。
5 注意事项：(1)固定环紧贴骨面；(2)确认爪钩钩住髌骨外缘骨质；(3)对于粉碎性骨折，首先固定主要的大骨折块；(4)置入横钩时注意髌骨关节面的平整；(5)注意髌骨上缘上钩的位置；(6)相邻爪钩开叉相互影响，可上下错开，摩擦力增加了稳定性。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学(M)。北京：人民军医出版社，2012.1001。, http://www.100md.com(田红军等)
【关键词】髌骨骨折；髌骨环；关节镜
【中图分类号】R683. 42 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2015)02-0136-02
髌骨粉碎性骨折是一种较为常见的骨折，其固定较为困难，髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折以其适应症广、创伤小、手术时间短、组织相容性好、固定可靠、可早期进行功能锻炼而为医生和患者普遍接受。本研究对2011年1月-2014年10月间25例髌骨粉碎性骨折采用关节镜监视下髌骨环治疗的临床效果进行分析，现将结果报告如下。
临床资料
1一般资料：本组25例中，男18例，女7例；年龄18-69岁，平均41岁。粉碎骨折20例，矢状位骨折5例。受伤机制：机动车撞伤16例，跌伤7例，打击伤2例。骨折类型：闭合性骨折16例，I—II开放性骨折9例；均不伴有髌韧带或股四头肌腱的断裂。手术时间伤后3小时～10天。
2 治疗方法：腰硬联合麻醉后患者取仰卧位，上气囊止血带并打压。取髌骨前正中直切口或弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，向切口两侧稍分离后翻开皮瓣，对粉碎性髌骨骨折者一定要尽量保护髌前筋膜及腱膜，不要将其从骨面剥离，可明显有助于碎骨块的固定与复位。清除骨折端嵌入的软组织及凝血块，同时选髌腱前内侧及前外侧各长约0.5厘米切口，关节镜放在前外侧入路，充分冲洗关节，清理关节腔内积雪及凝血块，进行膝关节内常规检查，同时将髌骨外表面粉碎骨折块复位，用布巾钳临时固定，如有较小游离骨块可用细克氏针固定，然后用可吸收线环扎固定，环扎可吸收线尽量保持在同一平面并尽可能靠近髌骨的关节面，可吸收线打结收紧(应避免加力过大致骨折块向关节面内凸)后，在关节镜监视下使用探钩或止血钳试行协助复位，用探钩或止血钳顶住骨折块并维持复位，见关节面对合良好，在垂直于骨折线方向应用髌骨环钩住主要骨折块，同时用加压钳顶住两枚爪钩进行加压，骨折块向心靠拢复位固定，其他爪钩相同方法固定。再次检查膝关节面完整度及关节镜下检查骨折复位对合情况。注意一定要保证关节面平整。见复位良好，固定可靠，膝关节活动良好，撤出膝关节镜，然后逐层缝合修复扩张部、髌前筋膜及髌腱，缝合关闭切口。
3 术后指导：不用外固定，术后第2天开始行股四头肌主动收缩和抬腿训练，并予膝下加垫逐渐抬高膝关节及被动膝关节伸曲活动训练。术后2周后开始主动膝关节伸屈活动训练，多数患者在术后3-4周左右可以达到屈膝90°并下地行走。
4 胥少汀评分标准：(1)膝关节功能：优：无痛，劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：经常轻度痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。(2)膝关节活动范围：优：正常141-150， 4分；良：121-140， 3分；可：91-120，2分；差：小于或等于90， 1分。(3)骨折复位：优：解剖学复位，4分；良：关节面错位1mm以内或裂隙2mm以内，3分；中：关节面错位1～2mm以内，裂隙>2mm，2分；差：关节面错位>2mm， 1分。(4)综合得分：优：10.1～12分，良：7.1～10分，中：5.1～7分，差：小于或等于5分。
5 结果：本组25例均获得随访，时间6～20个月，平均12.5个月，骨折全部愈合，愈合时间6-11周，平均6.5周。依王亦璁膝关节功能评定标准，优15例，良8例，可1例，差1例，优良率为92%。
讨论
1 髌骨环的特点：①遵循髌骨解剖，固定在张力侧，符合内固定原则。②具备复位和固定双重功能。③独立加压，整体固定，具备张力带特点。④整体环抱力向中心聚集收拢。⑤多方位固定，特别适合粉碎性骨折。
2 髌骨骨折治疗原则：对髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面光滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生。故应达到以下要求(1)尽可能保留髌骨；(2)充分恢复髌骨关节面平整；(3)修复股四头肌扩张部的裂伤；(4)早期锻炼股四头肌；(5)在可能条件下早期练习膝关节伸屈运动，以期通过模造使髌股关节恢复吻合。
3 髌骨环内固定的特点：(1)生物力学方面：整体环抱力向中心聚集收拢；多方位固定从各个方向控制骨折块向上、下、内、外应力；在关节弯曲时骨折块进一步紧密嵌合获得张力带效应。(2)设计结构：环的侧面有12个半圆形孔；爪钩：钩端尖锐可嵌扣髌骨嵴边缘；分叉端穿过环孔后分叉完成固定。
4 关节镜监视下髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折的优点：(1)操作简单；(2)一个髌骨环可上12个爪钩适合粉碎性骨折；(3)低切迹，术后不影响膝关节活动；(4)爪钩塑形性强，对不同体形患者均适用；(5)髌骨环置于髌骨表面起到张力带的作用。(6)关节镜监视下损伤小，关节内直视下可清楚看见骨折内关节面对合情况，并用探勾或止血钳协助并维持复位，确保了关节面对合良好，操作时不剥离骨膜不进入骨块内，最大限度的保留骨的血运，利于术后骨的愈合；(7)髌骨环与骨的接触面积小，减少了应力遮挡。(8)适应症广。(9)可早期功能锻炼。术后不用外固定，术后2周后开始主动膝关节伸屈活动训练，多数髌骨骨折患者在术后3-4周左右可以达到屈膝90°并下地行走。(10)疗效确切。本组结果证实该方法具有适应证广、手术简便、固定可靠、且可早期功能锻炼、患者功能恢复良好等优点，只要在术中注意手术技巧和方法，术后对患者进行正确的康复锻炼指导，则此术式是一种简单有效的治疗粉碎性髌骨骨折的好方法。
5 注意事项：(1)固定环紧贴骨面；(2)确认爪钩钩住髌骨外缘骨质；(3)对于粉碎性骨折，首先固定主要的大骨折块；(4)置入横钩时注意髌骨关节面的平整；(5)注意髌骨上缘上钩的位置；(6)相邻爪钩开叉相互影响，可上下错开，摩擦力增加了稳定性。
参考文献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学(M)。北京：人民军医出版社，2012.1001。, http://www.100md.com(田红军等)