股骨远端骨折术后骨不连的原因及处理方法
摘要 目的 探讨股骨远端骨折术后骨不连的原因，并提出相应的处理对策。方法对26例股骨远端骨折术后骨不连患者，经动力髁螺钉(DCS)内固定术进行治疗。培果26例获36个月随访，骨不连均愈合，愈合时间11.5～20.1个月(平均17.1个月)。膝关节功能按评分标准：优8例，良12例，差6例。结论 内固定不当、骨缺损及术后康复管理措施不当等是导致骨不连的重要因素。动力髁螺钉(DCS)内固定术是治疗股骨远端骨折术后骨不连较适宜的方法。
关键词 股骨骨折；不愈合；内固定术；动力髁螺钉(DCS)系统
骨折不连接(non-union of fracture NUF)也称骨折不愈合，是指骨折在其愈合过程中超过正常期限，x线片上出现骨髓腔封闭，骨折端硬化和假关节形成，继续固定仍不能连接者。据报道，骨折病人中有5%10%存在NUF。股骨远端骨折多由高能量损伤所致，常累及关节面，处理不当可导致骨折不愈合和膝关节功能障碍。2000年5月至2006年5月，我院骨科共收治股骨远端骨折术后骨不连患者26例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，其中男19例，女7例，年龄30.5～61.5岁，平均37.4岁。其中交通意外21例，高空跌落5例。入院时膝关节功能按Kolment评分标准：优2例，良9例，差15例。首次手术方法中应用L形钢板12例。交锁内钉14例。患者术后下地时间2.4～4.5个月，平均3.0个月，开始下地未渐进负重5例。本组患者局部疼痛畸形渐加重至术后8～13个月入我科检查，诊断均符合FDA所制定的：即骨折9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。x线CT及术中所见骨折端硬化肥大型10例，萎缩囊性变型10例，骨缺损型6例。锁钉松动脱出2例；钢板髁间骨折部螺钉未及对侧骨皮质，螺钉松动7例，螺钉骑跨骨折端5例，钢板未紧贴骨面致螺钉松动、拨出、钢板断裂9例；内固定物选择不当远端螺钉数目不足致钢板螺钉松动3例。
1.2 方法 本组患者选择动力髁螺钉(DCS)固定，取大腿下段前外侧，绕过髌骨外缘至胫骨结节做一切口，必要时将髌骨翻向内侧，显露股骨下端及内外髁，取出失效的L形钢板，或逆行的交锁髓内钉。撬起所有嵌压的干骺端皮质骨折块，拼凑恢复髁的解剖位置和关节面的完整性，先用克氏针临时固定，然后在外髁部依次经导针钻孔，进钉点选择在股骨髁部的前半部分的中部，距远端关节面1.5～2cm处，以防螺钉进入关节间隙内，然后拧入DCS。纠正髁间分离，最后复位股骨下端，安置钢板并逐一拧紧螺钉。由于股骨远端系松质骨区，骨折后常有塌陷及骨缺损，可用自体髂骨填充，对不稳定的游离骨块可采用拉力螺钉固定。
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2 结果
26例术中无血管、神经损伤，切口甲级愈合。术后无伤口感染，经DCS内固定术，骨折全部临床愈合。平均愈合时间6.5个月。根据骨折愈合及功能恢复综合评定疗效：肢体无短缩，皮肤愈合良好，骨折无明显畸形愈合，膝关节功能无受限，骨与关节无疼痛。步态自如17例；肢体短缩<2cm，骨折对位尚好，无明显旋转畸形，皮肤愈合良好，膝关节屈伸轻度受限，活动度在0°～110°，行走尚好，骨与关节轻度疼痛不适7例；肢体短缩>2cm，骨折对位对线达到功能复位要求，膝关节活动度在0°～90°，有跛行，骨与关节疼痛2例，依KoLment评分标准：优8例，良12例，差6例。
3 讨论
3.1 L型钢板因素导致股骨远端骨不连的原因分析 AO钢板是一种坚强的内固定物，其弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量，肢体活动时大部分负荷经钢板传递。骨折端所受生理应力刺激明显减少，因此容易出现钢板下骨质疏松。同时手术适应证选择不当；骨缺损。尤其是压力侧的骨缺损修复欠佳也是导致股骨远端骨不连的原因。骨折达到早期愈合后需要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必需的。内固定失败。引起萎缩型骨不连，在本组有8例。同时，AO加压钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，由于内收肌群的效应而产生弯曲应力。
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3.2 交锁髓内钉因素导致股骨远端骨不连的原因分析 本组骨不连患者中，有4例所选的髓内钉过细。2例横锁钉过小。过细髓内钉使髓钉界面未能与髓腔紧密接触匹配，尽管骨折断端有横锁钉内锁，但亦未能完全有效地控制旋转。而横锁钉过小，同样可造成固定不牢、内固定松动，这都足以引起骨折不愈合或延迟愈合对于这些骨不连者，全部采取再次手术治疗，拔除原有的髓内钉，经扩髓后换钉，换钉的大小均比经扩髓后实际安装的髓内钉粗1mm，然后清除断端硬化骨，并取髂骨植骨。所以，拔钉、扩髓、植骨是治疗骨不连行之有效的方法。特别是扩髓。扩大髓腔是一种新的组织损伤、这种组织损伤所产生的生物刺激效应能有效地刺激骨痂生长、对骨折愈合有利。应用带锁髓内钉治疗股骨陈旧性骨折时，扩大髓腔比植骨更重要，扩髓换钉后固定更可靠，更有利于骨折愈合。
3.3 DCS固定在股骨远端骨折骨不连的应用 本组有12例股骨远端骨折，经“L”形钢板固定失败而致骨不连的发生。分析股骨远端骨折及骨不连的患者，我们认为“L”形钢板其强度及固定稳定性值得商榷，在松质骨中难以维持。由于内收肌群的内收效应，常有钢板向内侧成角及“L”端向外下方松脱的现象发生。DCS其钢板的厚度、固定原理都是根据股骨髁部的解剖和生物力学设计的，虽然存在一定的局限性，但在固定的牢固强度方面是普通钢板无法比拟的。对于股骨远端骨折，复位内固定的目的是使骨折解剖对位，恢复关节面及关节间的正常关系，以获得骨折的愈合和膝关节功能的恢复。DCS能保持解剖复位，是治疗髁间、髁上骨折较理想的内置物。DCS内固定治疗股骨远端骨折具有手术操作简便，易于复位的特点。DCS是钉板结合可以依据骨远端骨的具体情况选择正确螺钉的入点同时钢板易于与骨干紧贴的特点使骨断端易于复位。DCS内固定髁部的动力螺钉的作用可使髁间骨折加压，增加其稳定性。因其内固定可靠、牢固坚强，术后患肢可早期进行功能锻炼。
3.4 加强术后康复管理 股骨骨折复位内固定术后早期应避免负重，患肢功能锻炼应遵循早期肌肉舒缩和关节活动为主的原则。这是翻为在稳定的内固定条件下，骨折肢体的早期主动活动有利于防止骨折病的发生；但在内外固定不确实的情况下过早地负重活动，可使骨折端移位，不利于骨痂生长，易导致骨不连。中期可扶拐练习行走，但仍不能负重，只有待x线片上出现连续骨痂时才能逐渐负重行走，一旦出现骨折部位疼痛，应立即复诊检查；如x线片显示骨折断端吸收、间隙增大及周围无骨痂形成，则是骨折固定不牢或活动量过大的最早表现。应酌情加用外固定或调整活动强度。如果应用带锁髓内钉治疗股骨骨折，当骨折延迟愈合时，可将静力型固定远离骨折一端的交锁钉拔除，转变为动力型固定，以清除应力遮挡作用，并对骨折端产生生理应力，促进骨折愈合。, http://www.100md.com(彭昌信)
关键词 股骨骨折；不愈合；内固定术；动力髁螺钉(DCS)系统
骨折不连接(non-union of fracture NUF)也称骨折不愈合，是指骨折在其愈合过程中超过正常期限，x线片上出现骨髓腔封闭，骨折端硬化和假关节形成，继续固定仍不能连接者。据报道，骨折病人中有5%10%存在NUF。股骨远端骨折多由高能量损伤所致，常累及关节面，处理不当可导致骨折不愈合和膝关节功能障碍。2000年5月至2006年5月，我院骨科共收治股骨远端骨折术后骨不连患者26例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组26例，其中男19例，女7例，年龄30.5～61.5岁，平均37.4岁。其中交通意外21例，高空跌落5例。入院时膝关节功能按Kolment评分标准：优2例，良9例，差15例。首次手术方法中应用L形钢板12例。交锁内钉14例。患者术后下地时间2.4～4.5个月，平均3.0个月，开始下地未渐进负重5例。本组患者局部疼痛畸形渐加重至术后8～13个月入我科检查，诊断均符合FDA所制定的：即骨折9个月仍未愈合，并且已连续3个月没有任何愈合迹象。x线CT及术中所见骨折端硬化肥大型10例，萎缩囊性变型10例，骨缺损型6例。锁钉松动脱出2例；钢板髁间骨折部螺钉未及对侧骨皮质，螺钉松动7例，螺钉骑跨骨折端5例，钢板未紧贴骨面致螺钉松动、拨出、钢板断裂9例；内固定物选择不当远端螺钉数目不足致钢板螺钉松动3例。
1.2 方法 本组患者选择动力髁螺钉(DCS)固定，取大腿下段前外侧，绕过髌骨外缘至胫骨结节做一切口，必要时将髌骨翻向内侧，显露股骨下端及内外髁，取出失效的L形钢板，或逆行的交锁髓内钉。撬起所有嵌压的干骺端皮质骨折块，拼凑恢复髁的解剖位置和关节面的完整性，先用克氏针临时固定，然后在外髁部依次经导针钻孔，进钉点选择在股骨髁部的前半部分的中部，距远端关节面1.5～2cm处，以防螺钉进入关节间隙内，然后拧入DCS。纠正髁间分离，最后复位股骨下端，安置钢板并逐一拧紧螺钉。由于股骨远端系松质骨区，骨折后常有塌陷及骨缺损，可用自体髂骨填充，对不稳定的游离骨块可采用拉力螺钉固定。
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2 结果
26例术中无血管、神经损伤，切口甲级愈合。术后无伤口感染，经DCS内固定术，骨折全部临床愈合。平均愈合时间6.5个月。根据骨折愈合及功能恢复综合评定疗效：肢体无短缩，皮肤愈合良好，骨折无明显畸形愈合，膝关节功能无受限，骨与关节无疼痛。步态自如17例；肢体短缩<2cm，骨折对位尚好，无明显旋转畸形，皮肤愈合良好，膝关节屈伸轻度受限，活动度在0°～110°，行走尚好，骨与关节轻度疼痛不适7例；肢体短缩>2cm，骨折对位对线达到功能复位要求，膝关节活动度在0°～90°，有跛行，骨与关节疼痛2例，依KoLment评分标准：优8例，良12例，差6例。
3 讨论
3.1 L型钢板因素导致股骨远端骨不连的原因分析 AO钢板是一种坚强的内固定物，其弹性模量远远大于皮质骨的弹性模量，肢体活动时大部分负荷经钢板传递。骨折端所受生理应力刺激明显减少，因此容易出现钢板下骨质疏松。同时手术适应证选择不当；骨缺损。尤其是压力侧的骨缺损修复欠佳也是导致股骨远端骨不连的原因。骨折达到早期愈合后需要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必需的。内固定失败。引起萎缩型骨不连，在本组有8例。同时，AO加压钢板加压孔的应用造成骨折端偏心受力，由于内收肌群的效应而产生弯曲应力。
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3.2 交锁髓内钉因素导致股骨远端骨不连的原因分析 本组骨不连患者中，有4例所选的髓内钉过细。2例横锁钉过小。过细髓内钉使髓钉界面未能与髓腔紧密接触匹配，尽管骨折断端有横锁钉内锁，但亦未能完全有效地控制旋转。而横锁钉过小，同样可造成固定不牢、内固定松动，这都足以引起骨折不愈合或延迟愈合对于这些骨不连者，全部采取再次手术治疗，拔除原有的髓内钉，经扩髓后换钉，换钉的大小均比经扩髓后实际安装的髓内钉粗1mm，然后清除断端硬化骨，并取髂骨植骨。所以，拔钉、扩髓、植骨是治疗骨不连行之有效的方法。特别是扩髓。扩大髓腔是一种新的组织损伤、这种组织损伤所产生的生物刺激效应能有效地刺激骨痂生长、对骨折愈合有利。应用带锁髓内钉治疗股骨陈旧性骨折时，扩大髓腔比植骨更重要，扩髓换钉后固定更可靠，更有利于骨折愈合。
3.3 DCS固定在股骨远端骨折骨不连的应用 本组有12例股骨远端骨折，经“L”形钢板固定失败而致骨不连的发生。分析股骨远端骨折及骨不连的患者，我们认为“L”形钢板其强度及固定稳定性值得商榷，在松质骨中难以维持。由于内收肌群的内收效应，常有钢板向内侧成角及“L”端向外下方松脱的现象发生。DCS其钢板的厚度、固定原理都是根据股骨髁部的解剖和生物力学设计的，虽然存在一定的局限性，但在固定的牢固强度方面是普通钢板无法比拟的。对于股骨远端骨折，复位内固定的目的是使骨折解剖对位，恢复关节面及关节间的正常关系，以获得骨折的愈合和膝关节功能的恢复。DCS能保持解剖复位，是治疗髁间、髁上骨折较理想的内置物。DCS内固定治疗股骨远端骨折具有手术操作简便，易于复位的特点。DCS是钉板结合可以依据骨远端骨的具体情况选择正确螺钉的入点同时钢板易于与骨干紧贴的特点使骨断端易于复位。DCS内固定髁部的动力螺钉的作用可使髁间骨折加压，增加其稳定性。因其内固定可靠、牢固坚强，术后患肢可早期进行功能锻炼。
3.4 加强术后康复管理 股骨骨折复位内固定术后早期应避免负重，患肢功能锻炼应遵循早期肌肉舒缩和关节活动为主的原则。这是翻为在稳定的内固定条件下，骨折肢体的早期主动活动有利于防止骨折病的发生；但在内外固定不确实的情况下过早地负重活动，可使骨折端移位，不利于骨痂生长，易导致骨不连。中期可扶拐练习行走，但仍不能负重，只有待x线片上出现连续骨痂时才能逐渐负重行走，一旦出现骨折部位疼痛，应立即复诊检查；如x线片显示骨折断端吸收、间隙增大及周围无骨痂形成，则是骨折固定不牢或活动量过大的最早表现。应酌情加用外固定或调整活动强度。如果应用带锁髓内钉治疗股骨骨折，当骨折延迟愈合时，可将静力型固定远离骨折一端的交锁钉拔除，转变为动力型固定，以清除应力遮挡作用，并对骨折端产生生理应力，促进骨折愈合。, http://www.100md.com(彭昌信)