食道穿孔合并后纵隔脓肿1例报告
1 病例介绍
患者，女，59岁。全喉切除术后10年，因吞食未嚼碎猪肉后感咽痛0.5h。于1991年4月18日来我院门诊就诊。检查：喉呈全喉切除术后状，咽部、喉部均未见异物。行x线食道钡餐检查：可见第四胸椎以上有钡剂存留。即行食道异物取出术。术中见右梨状窝处及食道入口处有少许血迹，于食道第二狭窄处可见肉团及少许钡剂，予以取出。术毕，发现患者左颈部可触及轻捻发音。给予口服红霉素消炎并观察。次日，患者精神差，不能进食，诉背痛及胸骨后痛，查体：强迫坐位，体温37.9℃，脉搏110次/min，血压105/60mmHg。颈前正中见气管切开造瘘口。左颈部至胸部第五肋处肿胀，触痛，有捻发音。血常规示：白细胞25×109/L，中性90%。入院诊断：①食道异物取出术后；②食道穿孔入院后给予鼻饲、静脉滴注大量抗生素。6天后仍持续发热，体温39～40℃间。胸骨后及背痛无减轻。左颈部至胸部皮下气肿渐消失。颈前气管造瘘口右侧充血肿胀，压痛明显，有波动感。复查胸片，于第四胸椎以上仍见钡剂残留影约3.5cm宽，插入鼻饲管(管中附金属丝)，于x线机荧光屏前动态观察，见钡剂位于后纵隔而非食道。追问病史，患者曾用手指和筷子从口中试图将肉团捅下去。确定诊断：食道穿孔合并后纵隔脓肿。在胸外科协助下给予行经颈纵隔引流术。自右颈部红肿波动处切开，吸出脓及钡剂和食物残渣约250ml。术后持续负压引流并应用大量抗生素和支持疗法。半月后拔除引流管，患者痊愈出院。
2 讨论
食道穿孔时，咽、食管内唾液、嗜氧菌污染的消化液可自穿孔处外流至邻近的解剖间隙，在纵隔或胸腔内产生腐蚀性炎症、水肿和坏死。穿孔的时间越长，局部感染与全身中毒症状越明显。胸段食管穿孔死亡率高达30%以上。纵隔和胸腔严重急性腐蚀性感染和中毒症状都是威胁生命的原因。提高疗效的关键在于早期诊断和及时治疗。对有呕吐、外伤、咽及食管异物史的患者，伴有颈部红肿、皮下气肿和背痛者，应警惕穿孔的可能性。发现穿孔应给予禁食、避免食道镜检查及吞钡检查。采用抗炎、支持疗法。颈部引流对第四胸椎以上的后纵隔脓肿是有效的。本病例就是采用了经颈后纵隔引流术避免了患者死亡。由于本病例进食非尖锐物和硬物而忽略了穿孔的问题，以至采取了一些不恰当的检查，给患者造成了不必要的痛苦，应汲取教训。, http://www.100md.com(夏 靖)
患者，女，59岁。全喉切除术后10年，因吞食未嚼碎猪肉后感咽痛0.5h。于1991年4月18日来我院门诊就诊。检查：喉呈全喉切除术后状，咽部、喉部均未见异物。行x线食道钡餐检查：可见第四胸椎以上有钡剂存留。即行食道异物取出术。术中见右梨状窝处及食道入口处有少许血迹，于食道第二狭窄处可见肉团及少许钡剂，予以取出。术毕，发现患者左颈部可触及轻捻发音。给予口服红霉素消炎并观察。次日，患者精神差，不能进食，诉背痛及胸骨后痛，查体：强迫坐位，体温37.9℃，脉搏110次/min，血压105/60mmHg。颈前正中见气管切开造瘘口。左颈部至胸部第五肋处肿胀，触痛，有捻发音。血常规示：白细胞25×109/L，中性90%。入院诊断：①食道异物取出术后；②食道穿孔入院后给予鼻饲、静脉滴注大量抗生素。6天后仍持续发热，体温39～40℃间。胸骨后及背痛无减轻。左颈部至胸部皮下气肿渐消失。颈前气管造瘘口右侧充血肿胀，压痛明显，有波动感。复查胸片，于第四胸椎以上仍见钡剂残留影约3.5cm宽，插入鼻饲管(管中附金属丝)，于x线机荧光屏前动态观察，见钡剂位于后纵隔而非食道。追问病史，患者曾用手指和筷子从口中试图将肉团捅下去。确定诊断：食道穿孔合并后纵隔脓肿。在胸外科协助下给予行经颈纵隔引流术。自右颈部红肿波动处切开，吸出脓及钡剂和食物残渣约250ml。术后持续负压引流并应用大量抗生素和支持疗法。半月后拔除引流管，患者痊愈出院。
2 讨论
食道穿孔时，咽、食管内唾液、嗜氧菌污染的消化液可自穿孔处外流至邻近的解剖间隙，在纵隔或胸腔内产生腐蚀性炎症、水肿和坏死。穿孔的时间越长，局部感染与全身中毒症状越明显。胸段食管穿孔死亡率高达30%以上。纵隔和胸腔严重急性腐蚀性感染和中毒症状都是威胁生命的原因。提高疗效的关键在于早期诊断和及时治疗。对有呕吐、外伤、咽及食管异物史的患者，伴有颈部红肿、皮下气肿和背痛者，应警惕穿孔的可能性。发现穿孔应给予禁食、避免食道镜检查及吞钡检查。采用抗炎、支持疗法。颈部引流对第四胸椎以上的后纵隔脓肿是有效的。本病例就是采用了经颈后纵隔引流术避免了患者死亡。由于本病例进食非尖锐物和硬物而忽略了穿孔的问题，以至采取了一些不恰当的检查，给患者造成了不必要的痛苦，应汲取教训。, http://www.100md.com(夏 靖)