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编号:12112342
高血压并发左心室肥大不能只注重降压
http://www.100md.com 2011年6月1日 《药物与人·相约健康》 2011年第6期
     单纯控制血压不一定改善心脏肥大

    传统观点认为,高血压是造成左心室肥大的原因,那么,只要成功地降低血压,心室肥大便会不治自愈,至少危害不大。近年研究发现,许多病人的高血压即使得到控制,而顽固的左室肥大仍为心血管病发作的一个极有威胁的独立因子。

    左心室肥大是指左室质量异常增加,现已被视为预测心肌梗死、卒中、充血性心衰和猝死的另一个危险因素。已有研究表明,心电图左室肥大预示心血管病死亡率提高8倍,冠心病死亡率提高6倍。因此,预防和逆转左室肥大已成为心血管疾病防治的重要问题之一。

    合理选用降压药能“一箭双雕”

    左心室肥大(肥厚)经过早期诊断和积极治疗是可以逆转的,而逆转左心室肥大的药物恰恰是不同种类的降压药物。虽然并非所有的抗高血压药物都具有同等效力,但合理选用降压药能起到降压、逆转左心室肥大两不误的作用。逆转左心室肥大效应最强的是血管紧张素转换酶抑制剂,其次为钙通道阻滞剂等。在治疗上,现认为逆转左心室肥大比单纯控制血压更要重要。
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    首选ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)

    有充分证据证明,在现阶段6大类降血压药中,ACEI逆转左心室肥厚的作用最强,这类药物常用的有卡托普利、依那普利、苯那普利、赖诺普利,西拉普利,培哚普利、福辛普利等。ACEI是目前惟一拥有全部6个强适应证(包括心力衰竭、冠心病高危因素、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发)的一线抗高血压药物,因此高血压并发左心室肥厚应首选ACEI治疗。除此以外,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂逆转左心室肥厚的作用与ACEI类似,若服ACEI出现咳嗽等副作用,可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,如氯沙坦、缬沙坦等。

    有研究资料显示,血管紧张素转换酶抑制剂不但可改善高血压的血液动力学,尚可直接作用于肾素—血管紧张素系统和其导致的心肌肥厚某些环节,逆转心肌肥厚。据报道,用西拉普利每天2.5毫克,4周后增至每天5毫克,治疗23例患者,6个月后心肌重量明显降低,左心室舒张功能改善,收缩功能无显著变化,心血管病的病死率减少25%,另外,卡托普利、依那普利等临床应用也取得了满意的疗效。
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    次选钙通道阻滞剂

    钙通道阻滞剂亦有逆转左心室肥厚的作用,比如硝苯地平、异搏定、氨氯地平、非洛地平缓释片等。据报道,用硝苯地平每天30-120毫克,对27例高血压患者治疗7个月,1个月后患者左心室重量指数明显降低,3个月后与对照组(健康人)相近。治疗头3个月,心室充盈明显改善,之后稳定于正常。

    还有人对29例高血压左心室肥厚(17例非对称性肥厚,12例向心性肥厚)的患者,和13例肥厚性心肌病患者,单用硝苯地平(如心痛定)每日60毫克,治疗6个月,发现高血压组左心室肥厚消退,且主要是通过肥厚部分的心肌起作用,心室舒张功能改善,收缩功能无明显变化,肥厚型心肌病组心肌重量等无明显变化。

    目前认为,ACEI(如卡托普利)和钙通道阻滞剂(如心痛定)能使肥大的左心室逐渐回复(逆转),使心室收缩力和左室充盈得到改善,并能使室性早博减少。这两种药物平均使用10个月,左室肥大的减轻为11.9%:平均内部压力下降14.1%,心室体积也随之减小。
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    最重要的是,血管紧张素抑制剂极有可能调节高血压患者的心脏,导致使心肌肥大的异常细胞的成长和纤维变化得以遏制,有利于左室肥大的回复。当然,在具体治疗时,还是必须在专业医生指导下进行。

    另外,a受体阻滞剂哌唑嗪、降压灵对减轻或逆转左心室肥厚也有效。

    联合用药:钙离子拮抗剂+β受体阻滞剂

    近年国外医学专家指出,钙离子拮抗剂与β受体阻滞剂联合应用对并发左室肥大的高血压是有益的。因为钙拮抗剂通过对钙离子内流的调节,在松弛血管降低血压的同时,可使心肌肥厚因子活性下降,促使肥厚的心肌逆转;而且尚能扩张冠状血管,增加肾血流量,松弛支气管,对老年高血压尤为相宜。国内的一项研究表明,老年高血压长期服用钙拮抗剂硝苯地平,可使左心室肥厚逆转率达68%,并使中风的发生率降低57%,且不会引起血脂代谢紊乱。

    第二代钙拮抗剂尼群地平早期可预防高血压性心肌肥厚,晚期对已肥厚的心肌也有较好逆转作用。β阻滞剂如美多心安也能显著缩小左心室体积,使左室肥厚明显减轻。
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    一份研究资料显示连服7年美多心安治疗高血压患者,心血管系统的结构异常与异常的肾功能可恢复正常或接近正常。硝苯地平与美多心安联用,前者反射性的增快心率可被后者减慢心率所抵消。

    不宜选用的降压药物

    现认为,β受体阻滞剂虽能降压,但单独应用对治疗左心室肥厚则作用甚微,且有较多的副作用,因此,一般情况下不宜单独应用。

    必须注意的是,利尿剂如双氢氯噻嗪等及肼苯哒嗪虽可降压,但会加重左室肥大,可乐宁也无逆转心肌肥厚的作用。

    长期服用过复方降压片(含利血平、双肼苯哒嗪、双氢氯噻嗪等)、常药降压片(含可乐宁、双肼苯哒嗪、双氢氯噻嗪等)、复方罗布麻片(胍乙啶、肼苯哒嗪、双氢氯噻嗪、罗布麻等),虽血压有一定程度降低,但上述复方降压诸药均含有不利或加重左心室肥厚的利尿剂、肼苯哒嗪等,显然对逆转心肌肥厚不利。

    高血压是左心室肥厚的主要原因,其次是慢性、长期的心肌缺血,此外某些环境因素、饮食、遗传因素,如去甲肾上腺素、肾素一血管紧张素系统的神经体液因子活性过强等,都可以促进左心室肥大的发生、发展,因此,高血压伴左心室肥大的患者应在专科医生指导下规范治疗。, 百拇医药(常怡勇)