急性重度有机磷农药中毒的抢救护理
摘要：目的： 探讨有效抢救急性重度有机磷农药中毒的方法。 方法： 积极彻底洗胃，合理、有效地应用解毒剂及复能剂，同时进行密切观察与护理。 结果： 46例急性重度有机磷中毒抢救成功42例，成功率91.3%；死亡4例，死亡率8.7%。 结论： 系统的内科治疗可提高急性重度有机磷中毒患者治愈率，降低死亡率及并发症发生率，严密的病情观察及护理是抢救成功的关键。
关键词： 有机磷农药； 中毒； 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)04-0181-01
急性重度有机磷农药中毒是乡镇医院急诊科的常见急症。多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不及时极其容易引起死亡。急性重度有机磷中毒患者能否有效迅速地清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。2008年1月～2014年1月，我院收治急性重度有机磷中毒患者46例，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组46例中，男12例，女34例，年龄17～82岁，年龄最小17岁，年龄最大82岁。农药中毒种类：氧化乐果10例，甲胺磷18例，敌敌畏5例，三唑磷8例，对硫磷5例。均经口服中毒，服毒量40～300ml，服药后30min就诊33例，1h内就诊9例，1h后就诊的4例。入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，全部患者胆碱酯酶活力显著下降，<30%，均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准[1]。
1.2治疗方法
46例急性重度有机磷中毒患者均采用彻底洗胃、导泻、静脉应用阿托品、解磷定注射液、输液、利尿，根据病情予以给氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。
2结果
46例急性有机磷中毒抢救成功42例，成功率91.3%；死亡4例，死亡率8.7%。
3护理
3.1急救与护理
3.1.1基础生命支持
急性重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维护呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多，应用早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
3.1.2尽早彻底洗胃
(1)无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，口服中毒一律洗胃。
(2)常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。因陪护人员大多不能准确说出毒物名称，所以我院应用大量清水或生理盐水洗胃。(3)全自动洗胃机洗胃。每次进胃的液量控制在400～500ml，一次灌洗量过大，易引起急性胃扩张，胃反流致窒息，也易将毒物驱入肠道而加重中毒。胃管插入长度达55～65cm。延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何体位，均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤小，不良反应轻，并发症少[2]。(4)洗胃取左侧卧位，头低位转向一侧，插入胃管前注意取出义齿。
3.1.3合理应用解毒剂
在抢救和洗胃的同时迅速建立两条静脉通道。均采用一次性使用静脉留置针，以免患者躁动时针头滑出血管外。一条供静注阿托品。阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状，并通过血脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。解磷定是胆碱酯酶的复能剂，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，从而恢复酶的活性；并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而解除烟碱样症状。因其对已老化的胆碱酯酶无复活作用，所以复能剂的应用一般不超过72h。
3.2 观察与护理
3.2.1洗胃过程的观察(1)严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。(2)观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体。本组有1例洗胃液量过大致胃穿孔，又是老年患者，最后抢救无效死亡。(3)在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。
3.2.2对留置胃管的观察在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用。
3.2.3阿托品的观察阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则。早期给予阿托品5～10mg，隔5～10min给1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。判断阿托品化：(1)瞳孔较前散大并不再缩小(d=5mm)；(2)颜面潮红，皮肤干燥，口干，腺体分泌减少。(3)肺部湿音显著减少或消失；(4)意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度烦躁不安；(5)心率达100～140次/min，四肢末梢由冷变暖[3]。
3.2.4胆碱酯酶复能剂的观察注意观察外漏时可刺激组织，确定针头在血管内方可注射给药，不宜肌肉注射，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。
3.2.5并发症的观察
(1)抢救过程中要注意患者是否有胸闷或呼吸困难、干咳或咳血性泡沫痰，适当应用利尿脱水剂、皮质激素、抗生素、氧气吸入等防止并发肺水肿。(2)预防感染：定时更换注射部位；对有留置导尿管者，防止脱落及尿路感染。(3)密切观察防止反跳与猝死的发生。反跳与猝死一般发生在中毒后2 d～7 d，其死亡率占急性有机磷中毒者的7%～8%[4]， 应密切观察反跳的先兆：患者精神萎靡，面色由红转白，皮肤微汗，气促，胸闷，恶心，呕吐，腹痛腹泻等[5]，如发现异常应及时报告医生，并立即按医嘱静脉补充阿托品，再次迅速达到阿托品化。
3.3基础护理
3.3.1心理护理
(1)服毒患者多由于心理因素，经济因素造成情绪低落而产生轻生念头，一旦神志清醒，情绪波动对疾病恢复会产生不良影响。护士应积极主动与其交流，了解服毒原因，耐心劝导，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，多做家属的工作，使家庭应对有效。(2)患者口干咽痛，导致患者语言交流障碍，通过细心观察表情、手势、眼神，了解其需要，多与患者谈心，消除不良情绪，配合治疗。
3.3.2一般护理
3.3.2.1皮肤护理中毒患者常多汗，注意清洁皮肤，适时擦去汗液，及时更换床单，对卧床时间较久的患者要定时翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮。
3.3.2.2 口腔护理常规每日2次，且不定期应用生理盐水棉签湿润干燥的口腔，嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂石蜡油，保护干裂嘴唇。
3.3.2.3 排泄护理常规尿管护理每日会阴擦洗2次，每日更换引流袋一次，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，特别对意识障碍者，保持引流通畅，防受压、逆流。
3.3.2.4 饮食护理患者一般要禁食1～3天，食物选择开始以蛋清或温流质以保护胃粘膜，禁食刺激性及含油脂多的食物。且由少到多，由流质、半流质，逐渐过渡到普食。
总之，对急性重度有机磷中毒患者，早期急救是抢救成功的基本保证，彻底清除毒物，尤其彻底洗胃，正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂。严密的病情观察及实施积极有效的护理是抢救成功的关键。
参考文献：
[1] 周秀华.急救护理学.北京：人民卫生出版社，2001，155.
[2] 韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床
研究.中国实用护理杂志，2004，20(2)：236.
[3] 夏泉源.社区常见疾病护理.南京：东南大学出版社，2004，265.
[4]周秀华.急危重症护理学[M].人民卫生出版社，2007，152.
[5]李洁. 急性有机磷农药中毒反跳问题的探讨[J].中华综合临床医学杂志，2006，6(8)：63. (周家妹)
关键词： 有机磷农药； 中毒； 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)04-0181-01
急性重度有机磷农药中毒是乡镇医院急诊科的常见急症。多数患者病情凶险，变化迅速，若处理不及时极其容易引起死亡。急性重度有机磷中毒患者能否有效迅速地清除体内毒物，及时足量、持续、有效地应用解毒剂和胆碱酶复能剂是抢救的关键。2008年1月～2014年1月，我院收治急性重度有机磷中毒患者46例，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组46例中，男12例，女34例，年龄17～82岁，年龄最小17岁，年龄最大82岁。农药中毒种类：氧化乐果10例，甲胺磷18例，敌敌畏5例，三唑磷8例，对硫磷5例。均经口服中毒，服毒量40～300ml，服药后30min就诊33例，1h内就诊9例，1h后就诊的4例。入院多数呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小，全身湿冷，呼吸微弱，全部患者胆碱酯酶活力显著下降，<30%，均符合急性重度有机磷中毒的诊断标准[1]。
1.2治疗方法
46例急性重度有机磷中毒患者均采用彻底洗胃、导泻、静脉应用阿托品、解磷定注射液、输液、利尿，根据病情予以给氧、吸痰、应用抗生素和呼吸兴奋剂等综合治疗。
2结果
46例急性有机磷中毒抢救成功42例，成功率91.3%；死亡4例，死亡率8.7%。
3护理
3.1急救与护理
3.1.1基础生命支持
急性重度有机磷中毒患者入院时即出现呼吸、循环衰竭，首先给予基本生命支持，维护呼吸、血压，才能为下一步治疗赢得时间。有机磷中毒呼吸道分泌物多，应用早期彻底清理呼吸道，开放气道，必要时用口咽通气道，才能有效改善通气、换气，纠正缺氧。
3.1.2尽早彻底洗胃
(1)无论患者中毒时间多长均应洗胃。过去认为口服中毒4～6h毒物基本吸收，洗胃的意义不大。但目前认为，口服中毒一律洗胃。
(2)常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1∶5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等。敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏。高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。因陪护人员大多不能准确说出毒物名称，所以我院应用大量清水或生理盐水洗胃。(3)全自动洗胃机洗胃。每次进胃的液量控制在400～500ml，一次灌洗量过大，易引起急性胃扩张，胃反流致窒息，也易将毒物驱入肠道而加重中毒。胃管插入长度达55～65cm。延长胃管插入长度可使胃管顶孔达胃窦部，侧孔全部在胃内，无论患者取何体位，均可使洗胃液出入快而畅通，洗胃时间短，胃内残留液少，对胃黏膜刺激损伤小，不良反应轻，并发症少[2]。(4)洗胃取左侧卧位，头低位转向一侧，插入胃管前注意取出义齿。
3.1.3合理应用解毒剂
在抢救和洗胃的同时迅速建立两条静脉通道。均采用一次性使用静脉留置针，以免患者躁动时针头滑出血管外。一条供静注阿托品。阿托品能拮抗体内过量的乙酰胆碱，是有效的副交感神经拮抗剂，能迅速解除有机磷农药中毒时的毒蕈碱样症状，并通过血脑屏障兴奋呼吸中枢，对抗有机磷中毒时引起的中枢抑制。另一条供静脉滴注解磷定及其他抢救药物。解磷定是胆碱酯酶的复能剂，早期应用能使磷酰化胆碱酯酶脱去磷酸基，从而恢复酶的活性；并可直接与血中有机磷结合成无毒性物质排出体外，从而解除烟碱样症状。因其对已老化的胆碱酯酶无复活作用，所以复能剂的应用一般不超过72h。
3.2 观察与护理
3.2.1洗胃过程的观察(1)严密观察生命体征、瞳孔、意识，及时清除口鼻分泌物，确保呼吸道通畅。(2)观察出入胃液量是否平衡，以防止入胃液量过多而引起反流致窒息，观察出胃液是否为血性液体。本组有1例洗胃液量过大致胃穿孔，又是老年患者，最后抢救无效死亡。(3)在洗胃过程中若患者呕吐物污染衣物、床单或皮肤，应及时清理、清洗，以防止再吸收中毒。
3.2.2对留置胃管的观察在引流的过程中注意观察记录引流液的颜色、量，以及是否有有机磷农药的特殊气味，这对决定是否再次洗胃有重要作用。
3.2.3阿托品的观察阿托品是有机磷农药中毒的特效解毒剂，阿托品的应用应早期、足量和维持足够的时间为原则。早期给予阿托品5～10mg，隔5～10min给1次，连续给药达阿托品化后逐步减少药量和延长用药间隔时间。判断阿托品化：(1)瞳孔较前散大并不再缩小(d=5mm)；(2)颜面潮红，皮肤干燥，口干，腺体分泌减少。(3)肺部湿音显著减少或消失；(4)意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒，轻度烦躁不安；(5)心率达100～140次/min，四肢末梢由冷变暖[3]。
3.2.4胆碱酯酶复能剂的观察注意观察外漏时可刺激组织，确定针头在血管内方可注射给药，不宜肌肉注射，解磷定忌与碱性药物配伍，因其能分解为剧毒的氰化物。
3.2.5并发症的观察
(1)抢救过程中要注意患者是否有胸闷或呼吸困难、干咳或咳血性泡沫痰，适当应用利尿脱水剂、皮质激素、抗生素、氧气吸入等防止并发肺水肿。(2)预防感染：定时更换注射部位；对有留置导尿管者，防止脱落及尿路感染。(3)密切观察防止反跳与猝死的发生。反跳与猝死一般发生在中毒后2 d～7 d，其死亡率占急性有机磷中毒者的7%～8%[4]， 应密切观察反跳的先兆：患者精神萎靡，面色由红转白，皮肤微汗，气促，胸闷，恶心，呕吐，腹痛腹泻等[5]，如发现异常应及时报告医生，并立即按医嘱静脉补充阿托品，再次迅速达到阿托品化。
3.3基础护理
3.3.1心理护理
(1)服毒患者多由于心理因素，经济因素造成情绪低落而产生轻生念头，一旦神志清醒，情绪波动对疾病恢复会产生不良影响。护士应积极主动与其交流，了解服毒原因，耐心劝导，帮助其建立生活的信心和克服困难的勇气，多做家属的工作，使家庭应对有效。(2)患者口干咽痛，导致患者语言交流障碍，通过细心观察表情、手势、眼神，了解其需要，多与患者谈心，消除不良情绪，配合治疗。
3.3.2一般护理
3.3.2.1皮肤护理中毒患者常多汗，注意清洁皮肤，适时擦去汗液，及时更换床单，对卧床时间较久的患者要定时翻身，按摩皮肤受压部位，预防褥疮。
3.3.2.2 口腔护理常规每日2次，且不定期应用生理盐水棉签湿润干燥的口腔，嘴唇、口唇起皮、干裂时可涂石蜡油，保护干裂嘴唇。
3.3.2.3 排泄护理常规尿管护理每日会阴擦洗2次，每日更换引流袋一次，尿管和引流袋之间要有足够的长度供患者在床上活动，特别对意识障碍者，保持引流通畅，防受压、逆流。
3.3.2.4 饮食护理患者一般要禁食1～3天，食物选择开始以蛋清或温流质以保护胃粘膜，禁食刺激性及含油脂多的食物。且由少到多，由流质、半流质，逐渐过渡到普食。
总之，对急性重度有机磷中毒患者，早期急救是抢救成功的基本保证，彻底清除毒物，尤其彻底洗胃，正确合理应用阿托品和胆碱酯酶复能剂。严密的病情观察及实施积极有效的护理是抢救成功的关键。
参考文献：
[1] 周秀华.急救护理学.北京：人民卫生出版社，2001，155.
[2] 韦翠英.多孔胃管并延长插入长度在口服有机磷农药中毒洗胃中的临床
研究.中国实用护理杂志，2004，20(2)：236.
[3] 夏泉源.社区常见疾病护理.南京：东南大学出版社，2004，265.
[4]周秀华.急危重症护理学[M].人民卫生出版社，2007，152.
[5]李洁. 急性有机磷农药中毒反跳问题的探讨[J].中华综合临床医学杂志，2006，6(8)：63. (周家妹)