支架治疗的现状和未来
中国工程院院士高润霖是国内最早开展冠心病介入治疗技术的心血管专家之一。他在介入治疗技术方面多次首开先河，对国内的介入技术发展贡献良多：他在国内首先开展多支、复杂病变及慢性完全闭塞病变的PTCA；1989年在国内率先开展急性心肌梗塞及并发心原性休克的急诊PTCA，使病死率降至50%以下，达到国际先进水平。在国内首先报告支架置入术及药物洗脱支架的临床应用。近日记者利用非常难得的机会对高院士进行了采访，向高院士请教介入治疗在国内的现状和未来，以及关于社区医疗的一些问题。
介入治疗的现状：健康的发展
记者：您觉得目前介入治疗和支架在国内应用现状是怎样的?是否存在过热的现象?
高润霖院士：这个问题我觉得不能一概而论。总体来讲，介入治疗在国内的发展还是比较健康的。总体上仍不能满足需要，但也存在个别过度应用的情况，应该进一步规范。
, 百拇医药 记者：按照您的临床经验，您觉得哪一类病人比较适合用介入治疗，哪些病人要尽量避免选择介入治疗呢?
高润霖院士：支架治疗的意义有两种：一种是减少死亡、减少心肌梗死、延长寿命，一种是为了改善缺血症状、缓解胸痛。急性心肌梗死、急性冠脉综合征，用支架治疗可以减少死亡、减少心梗，这类病人支架是首选。对心绞痛患者它可以缓解症状。一般心绞痛患者在药物治疗后还有心绞痛、生活质量不满意，可以用支架治疗。非ST段抬高的急性冠脉综合征如果药物治疗效果不满意、或者比较高危的病人也应该用支架治疗。
记者：那多支冠脉狭窄的患者也适合用支架治疗吗?合并糖尿病和肾病的患者应该选择怎样的治疗呢?
高润霖院士：多支冠脉病变的患者也是可以用的。因为现在有国外的临床试验数据显示多支冠脉病变的患者，如果没有伴发糖尿病的话，应用支架治疗的效果与搭桥手术的差距不大。但糖尿病的病人合并多支病变的话还是搭桥手术好。至于合并肾病的病人手术风险很大，手术死亡率很高，但应用介入治疗需要用造影剂，也会影响肾功能，造成或加重肾功能衰竭，对病人也存在影响。因此这类病人需要具体病例具体分析，衡量利弊。
, 百拇医药
记者：目前国内是裸支架用得多呢还是药物涂层支架比较多?两者所占的比例大概是多少?
高润霖院士：现在药物支架用得比较多，大部分用的都是药物支架了。从全国来看，大概75%的支架都是药物涂层支架，剩下的25%是裸支架。
介入治疗的未来：需要解决的问题
记者：药物涂层支架有晚发支架内血栓形成的问题。按照您的临床经验和观察，国内的支架内血栓发生率有多高?哪些患者属于比较高危?血栓形成一般发生在安装支架后的多长时间内呢?
高润霖院士：总体上应该说发生率并不高，大约1%。高危的患者主要是早期停用抗血小板药的患者；另外肾功能衰竭、糖尿病、有血栓的病变、分支病变、左主干病变、急性冠状动脉综合征等患者也是高危人群。
支架内血栓一般是在植入支架的半年内发生率比较高。1年、2年甚至3年内发生的也有。药物支架晚发血栓发生率比裸支架要高，每年大概要高0.2%。
, 百拇医药
记者：服用氯吡格雷和阿司匹林的时间也是一年吗?
高润霖院士：原来的指南推荐用半年。现在按照美国六个学会建议用一年，如果患者能耐受，对高危患者或高危病变还可以再延长些。
记者：如果第2年或者第3年都有可能发生血栓，为什么抗凝药只服用一年呢?
高润霖院士：这一点现在还没有定论。因为有的研究表明服用双重抗血小板药半年后是否停用跟血栓发生率没有显著关系。也就是说，再吃两年或者三年抗血小板药还是有可能会发生，而有些患者半年后停用氯吡格雷也没有发生血栓。氯吡格雷需要服用多长时间现在还没有确凿的证据，只是专家共识，认为至少要服用双重抗血小板药一年。
记者：安装了支架的患者怎样才能降低血栓形成的风险呢?要注意什么问题呢?
高润霖院士：在植入支架之后，主要是要按照医生的医嘱服用阿司匹林及氯毗格雷双重抗血小板药物，不要自己停药，特别不要在半年以内停药。现在建议服用一年。一年后再咨询医生，按照病人的具体情况决定适当的延长用药时间还是停药。对一些有高危因素、服用氯吡格雷没有副作用的患者，可以适当的延长用药的时间。
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记者：不能服用抗血小板药的患者是不是应该避免选择药物支架?
高润霖院士：如果患者不能服用阿司匹林和(或)氯吡格雷就不能用药物支架，这属于药物支架的禁忌症。其他禁忌症还有出血病史、近期要进行非心脏手术的病人。这些病人都不能安装药物支架，对近期内要进行非心脏手术的患者可以选择裸支架。
记者：现在国外有一些关于“生物降解支架”的实验和文献资料，可不可以给我们解释一下“生物降解支架”这个概念?
高润霖院士：现在的支架都是金属支架，药物涂层支架就是在金属支架的基础上加上一个携带药物的多聚物涂层。实际上，药物大概在两个月后就完全释放出来了。第一代药物支架的涂层是不可以降解的，多聚物涂层引起血管壁过敏反应和炎症反应可能影响内皮愈合而发生晚发血栓。新一代药物支架有的应用可降解的多聚物涂层，在半年以后这个涂层就降解了，希望可以减少支架内血栓形成的风险。半年后，植入的药物支架事实上就剩下一个裸金属支架了。但半年后支架支撑血管、保持血管通畅的任务已经完成了，也没有存在的必要了。所以现在尝试把不锈钢金属换成可降解的材料。可降解的材料包括一些多聚物、镁合金等。
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记者：国内有这一方面的研究吗?现状如何?您觉得有研究的价值吗?
高润霖院士：国外的可降解支架有的已进入临床试验阶段。国内也有一些动物实验研究。这方面的研究还存在不少问题。国外的临床试验用的多聚物材料，因为多聚物的支撑力比金属要差一些，血管会弹性回缩。另外，多聚物的支架比较粗，剖面比较大。除了多聚物的降解支架之外，也有尝试用镁合金作材料的。我们也进行过镁合金降解支架的动物实验。但镁合金也存在不少问题，一个是支撑力不够，另外支架降解速度太快。在这些问题解决之前，降解支架不能应用于临床。所以说，离临床应用应该还有一段很长的时间。
至于研究的价值，我觉得还是有很大研究价值的。
倡导社区医疗：寄望于医疗改革
记者：您曾经在全国政协会议上提及社区医疗的问题。那现在全国都已经开始社区医疗的构建工作了。您可不可以给我们讲讲社区医疗是什么概念?
, 百拇医药
高润霖院士：社区医疗是社区建设工作的一个部分。社区医疗承担医疗、保健、预防、康复、宣教等多项任务，社区医疗中心可以与大医院实现双向转诊。社区发现需要到大医院治疗的患者后转诊给大医院，在大医院治疗后可以回到社区康复。但医疗只是社区卫生机构功能的一部分。社区医疗还要发挥对病人的管理和健康宣教、科普知识教育及疾病预防等方面的功能。象高血压这样的慢性病人，社区医疗起的作用包括让病人坚持服药，指导合理的生活方式、饮食、减肥等。所以说社区医疗的功能不光是看病，它更多的是健康管理这方面的责任，这个方面非常重要。
记者：我们的社区医疗刚刚开展，您认为社区医疗的发展主要的困难在哪里?
高润霖院士：一方面是客观条件的问题，另外是人力资源的问题，没有足够合格的的社区医护人员。还有经费的问题。因为健康管理是不创收的，如果国家不给予适当的财政支持，那么社区医疗是很难维持的。
记者：那您觉得这些困难有没有希望解决呢?
, 百拇医药
高润霖院士：寄望于国家的医疗卫生体制改革。社区医疗是肯定要开展的，它会成为整个医疗体系的一个部分。
采访手记
因高院士公务繁忙，几经波折才找到合适的时间做采访。功夫不负有心人，记者非常珍惜这次机会，向高院士请教了很多介入治疗方面的问题。高院士始终以非常专业的态度回答我的问题，很多数据都了然于胸，紧跟国内外的学界动态。相信冠心病患者能从这篇采访稿中得到一些启发。
高润霖简介
高润霖院士，心血管病学专家。曾任中国医学科学院院长、心血管病研究所所长、阜外心血管病医院院长。现任该院心内科首席专家、研究员、博士生导师。他于1986年始在国内较早开展了经皮冠状动脉腔的成形术(PTCA)、冠状动脉内支架置入术及其他介入治疗新技术，为我国冠心病介入治疗的先驱者之一。在国内率先开展急性心肌梗死及并发心原性休克的急诊PTCA，使病死率明显降低，迭国际先进水平。他积极促进国内及国际问学术交流，为我国冠心病介入治疗的普及、推广及规范化并扩大我国在国际介入学界的影响做出贡献。他参与领导的”心血管病介入性治疗技术及应用研究”获国家科技进步二等奖。近年来致力于介入治疗再狭窄机制及预防的实验研究，在冠心病临床、心绞痛病理生理和治疗及心肌梗死再灌注治疗等方面也取得显著成果，先后发表论文350余篇。, 百拇医药
介入治疗的现状：健康的发展
记者：您觉得目前介入治疗和支架在国内应用现状是怎样的?是否存在过热的现象?
高润霖院士：这个问题我觉得不能一概而论。总体来讲，介入治疗在国内的发展还是比较健康的。总体上仍不能满足需要，但也存在个别过度应用的情况，应该进一步规范。
, 百拇医药 记者：按照您的临床经验，您觉得哪一类病人比较适合用介入治疗，哪些病人要尽量避免选择介入治疗呢?
高润霖院士：支架治疗的意义有两种：一种是减少死亡、减少心肌梗死、延长寿命，一种是为了改善缺血症状、缓解胸痛。急性心肌梗死、急性冠脉综合征，用支架治疗可以减少死亡、减少心梗，这类病人支架是首选。对心绞痛患者它可以缓解症状。一般心绞痛患者在药物治疗后还有心绞痛、生活质量不满意，可以用支架治疗。非ST段抬高的急性冠脉综合征如果药物治疗效果不满意、或者比较高危的病人也应该用支架治疗。
记者：那多支冠脉狭窄的患者也适合用支架治疗吗?合并糖尿病和肾病的患者应该选择怎样的治疗呢?
高润霖院士：多支冠脉病变的患者也是可以用的。因为现在有国外的临床试验数据显示多支冠脉病变的患者，如果没有伴发糖尿病的话，应用支架治疗的效果与搭桥手术的差距不大。但糖尿病的病人合并多支病变的话还是搭桥手术好。至于合并肾病的病人手术风险很大，手术死亡率很高，但应用介入治疗需要用造影剂，也会影响肾功能，造成或加重肾功能衰竭，对病人也存在影响。因此这类病人需要具体病例具体分析，衡量利弊。
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记者：目前国内是裸支架用得多呢还是药物涂层支架比较多?两者所占的比例大概是多少?
高润霖院士：现在药物支架用得比较多，大部分用的都是药物支架了。从全国来看，大概75%的支架都是药物涂层支架，剩下的25%是裸支架。
介入治疗的未来：需要解决的问题
记者：药物涂层支架有晚发支架内血栓形成的问题。按照您的临床经验和观察，国内的支架内血栓发生率有多高?哪些患者属于比较高危?血栓形成一般发生在安装支架后的多长时间内呢?
高润霖院士：总体上应该说发生率并不高，大约1%。高危的患者主要是早期停用抗血小板药的患者；另外肾功能衰竭、糖尿病、有血栓的病变、分支病变、左主干病变、急性冠状动脉综合征等患者也是高危人群。
支架内血栓一般是在植入支架的半年内发生率比较高。1年、2年甚至3年内发生的也有。药物支架晚发血栓发生率比裸支架要高，每年大概要高0.2%。
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记者：服用氯吡格雷和阿司匹林的时间也是一年吗?
高润霖院士：原来的指南推荐用半年。现在按照美国六个学会建议用一年，如果患者能耐受，对高危患者或高危病变还可以再延长些。
记者：如果第2年或者第3年都有可能发生血栓，为什么抗凝药只服用一年呢?
高润霖院士：这一点现在还没有定论。因为有的研究表明服用双重抗血小板药半年后是否停用跟血栓发生率没有显著关系。也就是说，再吃两年或者三年抗血小板药还是有可能会发生，而有些患者半年后停用氯吡格雷也没有发生血栓。氯吡格雷需要服用多长时间现在还没有确凿的证据，只是专家共识，认为至少要服用双重抗血小板药一年。
记者：安装了支架的患者怎样才能降低血栓形成的风险呢?要注意什么问题呢?
高润霖院士：在植入支架之后，主要是要按照医生的医嘱服用阿司匹林及氯毗格雷双重抗血小板药物，不要自己停药，特别不要在半年以内停药。现在建议服用一年。一年后再咨询医生，按照病人的具体情况决定适当的延长用药时间还是停药。对一些有高危因素、服用氯吡格雷没有副作用的患者，可以适当的延长用药的时间。
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记者：不能服用抗血小板药的患者是不是应该避免选择药物支架?
高润霖院士：如果患者不能服用阿司匹林和(或)氯吡格雷就不能用药物支架，这属于药物支架的禁忌症。其他禁忌症还有出血病史、近期要进行非心脏手术的病人。这些病人都不能安装药物支架，对近期内要进行非心脏手术的患者可以选择裸支架。
记者：现在国外有一些关于“生物降解支架”的实验和文献资料，可不可以给我们解释一下“生物降解支架”这个概念?
高润霖院士：现在的支架都是金属支架，药物涂层支架就是在金属支架的基础上加上一个携带药物的多聚物涂层。实际上，药物大概在两个月后就完全释放出来了。第一代药物支架的涂层是不可以降解的，多聚物涂层引起血管壁过敏反应和炎症反应可能影响内皮愈合而发生晚发血栓。新一代药物支架有的应用可降解的多聚物涂层，在半年以后这个涂层就降解了，希望可以减少支架内血栓形成的风险。半年后，植入的药物支架事实上就剩下一个裸金属支架了。但半年后支架支撑血管、保持血管通畅的任务已经完成了，也没有存在的必要了。所以现在尝试把不锈钢金属换成可降解的材料。可降解的材料包括一些多聚物、镁合金等。
, 百拇医药
记者：国内有这一方面的研究吗?现状如何?您觉得有研究的价值吗?
高润霖院士：国外的可降解支架有的已进入临床试验阶段。国内也有一些动物实验研究。这方面的研究还存在不少问题。国外的临床试验用的多聚物材料，因为多聚物的支撑力比金属要差一些，血管会弹性回缩。另外，多聚物的支架比较粗，剖面比较大。除了多聚物的降解支架之外，也有尝试用镁合金作材料的。我们也进行过镁合金降解支架的动物实验。但镁合金也存在不少问题，一个是支撑力不够，另外支架降解速度太快。在这些问题解决之前，降解支架不能应用于临床。所以说，离临床应用应该还有一段很长的时间。
至于研究的价值，我觉得还是有很大研究价值的。
倡导社区医疗：寄望于医疗改革
记者：您曾经在全国政协会议上提及社区医疗的问题。那现在全国都已经开始社区医疗的构建工作了。您可不可以给我们讲讲社区医疗是什么概念?
, 百拇医药
高润霖院士：社区医疗是社区建设工作的一个部分。社区医疗承担医疗、保健、预防、康复、宣教等多项任务，社区医疗中心可以与大医院实现双向转诊。社区发现需要到大医院治疗的患者后转诊给大医院，在大医院治疗后可以回到社区康复。但医疗只是社区卫生机构功能的一部分。社区医疗还要发挥对病人的管理和健康宣教、科普知识教育及疾病预防等方面的功能。象高血压这样的慢性病人，社区医疗起的作用包括让病人坚持服药，指导合理的生活方式、饮食、减肥等。所以说社区医疗的功能不光是看病，它更多的是健康管理这方面的责任，这个方面非常重要。
记者：我们的社区医疗刚刚开展，您认为社区医疗的发展主要的困难在哪里?
高润霖院士：一方面是客观条件的问题，另外是人力资源的问题，没有足够合格的的社区医护人员。还有经费的问题。因为健康管理是不创收的，如果国家不给予适当的财政支持，那么社区医疗是很难维持的。
记者：那您觉得这些困难有没有希望解决呢?
, 百拇医药
高润霖院士：寄望于国家的医疗卫生体制改革。社区医疗是肯定要开展的，它会成为整个医疗体系的一个部分。
采访手记
因高院士公务繁忙，几经波折才找到合适的时间做采访。功夫不负有心人，记者非常珍惜这次机会，向高院士请教了很多介入治疗方面的问题。高院士始终以非常专业的态度回答我的问题，很多数据都了然于胸，紧跟国内外的学界动态。相信冠心病患者能从这篇采访稿中得到一些启发。
高润霖简介
高润霖院士，心血管病学专家。曾任中国医学科学院院长、心血管病研究所所长、阜外心血管病医院院长。现任该院心内科首席专家、研究员、博士生导师。他于1986年始在国内较早开展了经皮冠状动脉腔的成形术(PTCA)、冠状动脉内支架置入术及其他介入治疗新技术，为我国冠心病介入治疗的先驱者之一。在国内率先开展急性心肌梗死及并发心原性休克的急诊PTCA，使病死率明显降低，迭国际先进水平。他积极促进国内及国际问学术交流，为我国冠心病介入治疗的普及、推广及规范化并扩大我国在国际介入学界的影响做出贡献。他参与领导的”心血管病介入性治疗技术及应用研究”获国家科技进步二等奖。近年来致力于介入治疗再狭窄机制及预防的实验研究，在冠心病临床、心绞痛病理生理和治疗及心肌梗死再灌注治疗等方面也取得显著成果，先后发表论文350余篇。, 百拇医药