特殊类型的腰椎管狭窄症
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看了上一期的文章，您可能已经了解，退行性腰椎管狭窄症是老年腰腿痛患者最常见的原因。退行性腰椎管狭窄症病理变化非常复杂，有许多特殊类型，例如在椎管狭窄的基础上又合并脊柱侧弯、脊椎滑脱、脊柱后凸等等。所以，除了认识椎管狭窄本身，还要注意到脊柱畸形在这类疾病中扮演的重要角色。下面就重点介绍一下椎管狭窄合并脊柱侧弯和脊椎滑脱这两种常见的特殊类型。
退行性脊柱侧弯
退行性脊柱侧弯是指脊柱在退变的过程中，出现向侧方弯曲的现象(见图)。这种病常见于中老年人，所以又叫做老年性脊柱侧弯。这种畸形绝大多数发生在腰椎，病因尚不清楚，但可以肯定的是与青少年脊柱侧弯没有任何关系，而是由于腰椎退变后才逐渐形成的。
据报道，退行性脊柱侧弯的发病率占老年退行性腰椎疾病的6%～10%，患者的平均年龄为60岁左右。大多数学者认为，老年性脊柱侧弯发生于脊柱退变的过程中，两者的关系非常密切。当侧弯达到一定程度(通常指大于20。)时，常会导致严重的后果。
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退行性脊柱侧弯可能出现下面的临床表现
1. 腰痛 通常出现在畸形最严重的部位，长时间端坐、行走及劳累后加重，卧位休息后可以减轻。如同时合并脊柱节段性不稳定，弯腰、伸腰时疼痛可加重。
2. 根性症状 退行性脊柱侧弯可以对侧弯范围内的腰神经根产生压迫，以凹侧多见，其症状、体征与其他原因造成的神经根压迫无大区别，如下肢的放射性痛、小腿局部麻木无力等。
3. 间歇性跛行 是退行性脊柱侧弯最常见的临床表现，是由于退变和侧弯畸形共同导致腰椎椎管狭窄所致(间歇性跛行的具体症状请参见本刊2006年第6期第8页)。
退行性脊柱侧弯的诊断
退行性脊柱侧弯的诊断并不困难，对老年腰腿痛的患者进行查体和普通X线检查即可明确诊断。但应说明的是，腰椎的CT、MRI(磁共振)等也是必要的检查，对清楚地了解其病理变化、制订正确的治疗方案有重要价值。尽管退行性脊柱侧弯累及的范围较小，但仍然要求常规拍站立位全脊柱X线片，以有助于了解脊柱整体在冠状面和矢状面上的平衡状况。
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退行性腰椎滑脱
退行性脊椎滑脱是由于长期的椎间盘、关节突关节以及周围韧带退变、松弛而导致的椎间关节出现不稳定。表现为上位脊椎向前发生滑移(见图)，有时也可向后或向侧方移位。因为骨性结构没有改变，所以退行性腰椎滑脱又称为假性滑脱。
退行性脊椎滑脱一般在40岁以后发病，患者中男女比例为1:5～6。有学者认为，退行性脊椎滑脱女性发病高于男性的原因，是由于女性腰椎退变后韧带更加松弛。
退行性脊椎滑脱的临床特点及影像学表现与峡部裂性脊椎滑脱(真性滑脱)类似。
退行性脊椎滑脱的临床表现
1. 腰痛 在退行性脊椎滑脱的患者中，有些合并滑脱节段的不稳定，所以疼痛常与腰部活动有明确的关系。疼痛范围包括腰部和臀部，在静止休息后症状缓解。查体时在滑脱节段的棘突或(和)棘突旁可触及压痛点，在滑脱较严重或较瘦的患者可触及棘突间的“台阶感”。
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2. 间歇性跛行 这是退行性脊椎滑脱患者最常见的症状，主要是由于脊椎滑脱后，导致局限性中央型椎管狭窄。此类患者的表现往往是“主诉重于体征”，也就是说患者的表现自觉的症状明显，而在查体时常无明显异常发现。在有些患者中也可发现小腿或足部局域性感觉障碍。
3. 神经根性疼痛 表现为一侧或两侧下肢疼痛，有时亦可出现放射性疼痛。滑脱脊椎的移位可以造成相应节段的神经根受牵拉，或关节突增生退变引起局部神经通道狭窄。这种情况下，查体常可发现受压迫神经根所“管辖”范围的肢体有运动、感觉异常。
退行性脊椎滑脱患者的疼痛多为缓慢发病，渐进性加重，经休息后可以得到部分缓解，当病情严重时可表现为持续性疼痛。
退行性脊椎滑脱的诊断
与退行性脊柱侧弯类似，退行性脊椎滑脱也通常是通过查体和普通X线平片确诊。但对此类患者应该拍摄站立位的腰椎正位、侧位、前屈-后伸侧位片。正位片可以观察腰椎有无侧弯和脊柱两侧的退变情况；侧位片即可发现脊椎滑脱。在X线片上除了观察脊椎的滑脱部位和程度，还要确定滑脱节段的稳定性，这对于判断病情和选择治疗方案十分重要。主要通过腰椎的前屈-后伸侧位片来比较。
有关腰椎管狭窄症的治疗将在下期介绍。, 百拇医药(李 放)