无创机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析及护理对策
摘要：目的 总结无创机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭患者的失败原因，探讨相应护理对策。方法 对常规予以氧疗、通畅气道、抗感染、解痉化痰、纠正酸碱失衡及呼吸兴奋剂等治疗护理，同时应用BiPAP呼吸机进行鼻/口鼻面罩正压无创通气治疗，观察其疗效。结论 无创机械通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效显著，需要医护人员做好沟通解释工作，同时加强护理观察，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时与医生沟通共同解决，才能提高治疗的成功率。
关键字：无创机械通气Ⅱ型呼吸衰竭失败护理对策
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常见病、多发病，其急性加重患者易出现呼吸衰竭。无创通气的合理应用可以成功救治相当一部分COPD急性发作期合并呼吸衰竭患者，使之免于插管；但临床上会因为这样或那样的原因，患者不配合或不耐受从而未能使用无创机械通气，延误病情，现对我院2007年—2009年呼吸科普通病房双水平气道正压通气(BiPAP)治疗COPD急性加重期呼吸衰竭中失败原因进行总结，探讨护理对策
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2007-2009 年符合COPD诊断标准及Ⅱ型呼衰的血气诊断标准[1]的96例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，男67例，女29 例，年龄49-82岁。
1.2 方法 根据患者及配合情况，常规予以氧疗、通畅气道、抗感染、解痉化痰、纠正酸碱失衡及呼吸兴奋剂等内科治疗，同时应用BiPAP呼吸机进行鼻/口鼻面罩正压无创通气治疗，工作模式：压力支持通气/压力控制通气(S/T)。起始吸气压力从4～6 cmH2O 开始逐渐上调，吸气压力达12～20 cmH2O， 呼气压力逐渐调至4～8 cmH2O，以患者舒适为宜，备用呼吸频率为12～16次/min。[2]每日应用大于6小时，一般6～24h/d，氧浓度30%～50%，间歇期间持续低流量吸氧，持续7～14天，平均使用9天。护士向患者讲明其治疗目的，取得患者及家属配合。患者取仰卧位或半卧位，选择适合患者脸型的面罩，然后打开呼吸机，调节好各参数，连接面罩，护士床边观察l0～15分钟，适时巡视病人发现问题及时解决。
2 结果
96例COPD合并2型呼吸衰竭患者其中54例取得良好效果，其心率、呼吸、PH值 、PaO2 及PaCO2 与治疗前比较有显著改善，在治疗过程中，有11例首次带机出现人机对抗，10例出现腹胀，5例出现头昏不适 ，经引导及解释后患者均良好配合而很快缓解。42例患者因病情及不能配合或耐受而未使用无创呼吸机。主要原因：由于患者对无创呼吸机的性能作用认识不够充分，产生恐惧心理或自认为对疾病无作用不积极配合治疗患者23例；由于经济原因，导致中途停用10例；耐受性差，不舒适而暂停使用的患者9例。
3 原因分析
3.1 沟通，解释工作不到位 医生在治疗前与家属或病人沟通不到位，没有向患者及家属讲明呼吸机的作用，在治疗过程中的重要性，从而不能积极配合。加上我院住院患者大部分是老年人，文化水平低，认为呼吸机不是药物治疗，对其疾病预后无效果而拒绝使用无创呼吸机。
3.2 家庭经济负担 由于我院住院病人大部分是农民，他们本来经济能力差，报销比例低，害怕给家庭儿女带来经济负担。
3.3 无创呼吸机相关并发症 ①腹胀 ②人机对抗 ③鼻梁、颊部压痛 ④呼吸道干燥 ⑤ 活动受限
4 护理对策
4.1 带机前准备
4.1.1 医生在使用无创通气前，向病人做好解释工作，让其了解自己的病情，使其认识到使用无创通气的必要性，可让其观察其他病人的成功应用。同时要向病人和家属讲述无创通气的原理及作用，以取得理解和合作，消除其陌生和恐惧感。相对护士来说病人更相信医生，因此由医生去做病人解释工作，病人减轻或消除病人恐惧心理的效果更好。待病人已有心理准备的基础上，护士在对病人进行心理疏导更易取得病人的配合。
4.1.2 选择合适的面罩，对于COPD患者，鼻罩舒适度好优于面罩[3]，有利于提高无创通气的使用率和成功率.因此通常选择鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食。但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩。
4.1.3 根据病人的病情及配合程度，设定合理的模式和参数，参数调节的原则是从低支持水平(IPAP 4～6 cmH2O)开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。
4.2 预防和减轻不良反应
4.2.1 减轻紧张和恐惧，指导病人采取深而慢的呼吸，特别是首次带机病人，本组首次出现的人机对抗11例患者，通过医生护士的正确引导均能良好配合而很快缓解；指导患者能够自我掌握连接和拆除、懂得发现漏气和纠正方法、了解常见的不良反应和相应得处理方法。
4.2.2 腹胀是最常见的并发症。主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25cmH2O)，指导患者闭口采取深而慢的呼吸，可安置胃肠减压，或茴香敷肚、肛管排气等。本组10例出现腹胀，其中2例两例程度较重者经肛门排气后缓解，余经查找原因后予以纠正，患者配合逐步改善。
4.2.3 面部压伤也是常见的并发症之一，关键在于鼻面罩的选择和佩戴。间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压贴膜等措施均有利于减少面部压伤。必要时使用鼻梁垫。
4.2.4 呼吸道干燥，目前常用的加热“主流式”湿化器湿化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通气形式。鼻部干燥疼痛可用鱼肝油滴剂，缓解不适。鼓励病人多饮水。
在整个BiPAP治疗过程中，只要我们密切的综合临床监测，疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时与医生沟通，共同解决及调整，就能提高患者的耐受性和疗效，提高BiPAP无创通气治疗的成功率。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.
[2]黄绍光，邓伟吾，万欢英，主编.呼吸机治疗与监护新技术.北京：人民军医出版社，2002，6，216-217.
[3]孙丽华等 鼻罩和面罩在慢性阻塞性肺疾病加重期无创通气中的疗效对比2004年12月第24卷第12期 859, 百拇医药(徐斌华)
关键字：无创机械通气Ⅱ型呼吸衰竭失败护理对策
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸科常见病、多发病，其急性加重患者易出现呼吸衰竭。无创通气的合理应用可以成功救治相当一部分COPD急性发作期合并呼吸衰竭患者，使之免于插管；但临床上会因为这样或那样的原因，患者不配合或不耐受从而未能使用无创机械通气，延误病情，现对我院2007年—2009年呼吸科普通病房双水平气道正压通气(BiPAP)治疗COPD急性加重期呼吸衰竭中失败原因进行总结，探讨护理对策
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2007-2009 年符合COPD诊断标准及Ⅱ型呼衰的血气诊断标准[1]的96例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，男67例，女29 例，年龄49-82岁。
1.2 方法 根据患者及配合情况，常规予以氧疗、通畅气道、抗感染、解痉化痰、纠正酸碱失衡及呼吸兴奋剂等内科治疗，同时应用BiPAP呼吸机进行鼻/口鼻面罩正压无创通气治疗，工作模式：压力支持通气/压力控制通气(S/T)。起始吸气压力从4～6 cmH2O 开始逐渐上调，吸气压力达12～20 cmH2O， 呼气压力逐渐调至4～8 cmH2O，以患者舒适为宜，备用呼吸频率为12～16次/min。[2]每日应用大于6小时，一般6～24h/d，氧浓度30%～50%，间歇期间持续低流量吸氧，持续7～14天，平均使用9天。护士向患者讲明其治疗目的，取得患者及家属配合。患者取仰卧位或半卧位，选择适合患者脸型的面罩，然后打开呼吸机，调节好各参数，连接面罩，护士床边观察l0～15分钟，适时巡视病人发现问题及时解决。
2 结果
96例COPD合并2型呼吸衰竭患者其中54例取得良好效果，其心率、呼吸、PH值 、PaO2 及PaCO2 与治疗前比较有显著改善，在治疗过程中，有11例首次带机出现人机对抗，10例出现腹胀，5例出现头昏不适 ，经引导及解释后患者均良好配合而很快缓解。42例患者因病情及不能配合或耐受而未使用无创呼吸机。主要原因：由于患者对无创呼吸机的性能作用认识不够充分，产生恐惧心理或自认为对疾病无作用不积极配合治疗患者23例；由于经济原因，导致中途停用10例；耐受性差，不舒适而暂停使用的患者9例。
3 原因分析
3.1 沟通，解释工作不到位 医生在治疗前与家属或病人沟通不到位，没有向患者及家属讲明呼吸机的作用，在治疗过程中的重要性，从而不能积极配合。加上我院住院患者大部分是老年人，文化水平低，认为呼吸机不是药物治疗，对其疾病预后无效果而拒绝使用无创呼吸机。
3.2 家庭经济负担 由于我院住院病人大部分是农民，他们本来经济能力差，报销比例低，害怕给家庭儿女带来经济负担。
3.3 无创呼吸机相关并发症 ①腹胀 ②人机对抗 ③鼻梁、颊部压痛 ④呼吸道干燥 ⑤ 活动受限
4 护理对策
4.1 带机前准备
4.1.1 医生在使用无创通气前，向病人做好解释工作，让其了解自己的病情，使其认识到使用无创通气的必要性，可让其观察其他病人的成功应用。同时要向病人和家属讲述无创通气的原理及作用，以取得理解和合作，消除其陌生和恐惧感。相对护士来说病人更相信医生，因此由医生去做病人解释工作，病人减轻或消除病人恐惧心理的效果更好。待病人已有心理准备的基础上，护士在对病人进行心理疏导更易取得病人的配合。
4.1.2 选择合适的面罩，对于COPD患者，鼻罩舒适度好优于面罩[3]，有利于提高无创通气的使用率和成功率.因此通常选择鼻罩进行通气，以方便患者咳痰、说话和进食。但病人必须能保持闭口，若难于保持闭口呼吸者，可加用下颌托封闭口腔或改用面罩。
4.1.3 根据病人的病情及配合程度，设定合理的模式和参数，参数调节的原则是从低支持水平(IPAP 4～6 cmH2O)开始，待患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气水平，或调至患者可耐受的最高通气支持水平。
4.2 预防和减轻不良反应
4.2.1 减轻紧张和恐惧，指导病人采取深而慢的呼吸，特别是首次带机病人，本组首次出现的人机对抗11例患者，通过医生护士的正确引导均能良好配合而很快缓解；指导患者能够自我掌握连接和拆除、懂得发现漏气和纠正方法、了解常见的不良反应和相应得处理方法。
4.2.2 腹胀是最常见的并发症。主要是由于反复的吞气或者上气道内的压力超过食道贲门括约肌的压力，使气体直接进入胃。多见于张口呼吸和通气压力较高的患者。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25cmH2O)，指导患者闭口采取深而慢的呼吸，可安置胃肠减压，或茴香敷肚、肛管排气等。本组10例出现腹胀，其中2例两例程度较重者经肛门排气后缓解，余经查找原因后予以纠正，患者配合逐步改善。
4.2.3 面部压伤也是常见的并发症之一，关键在于鼻面罩的选择和佩戴。间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压贴膜等措施均有利于减少面部压伤。必要时使用鼻梁垫。
4.2.4 呼吸道干燥，目前常用的加热“主流式”湿化器湿化效果好、阻力小，可以配合不同流量的通气形式。鼻部干燥疼痛可用鱼肝油滴剂，缓解不适。鼓励病人多饮水。
在整个BiPAP治疗过程中，只要我们密切的综合临床监测，疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时与医生沟通，共同解决及调整，就能提高患者的耐受性和疗效，提高BiPAP无创通气治疗的成功率。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-460.
[2]黄绍光，邓伟吾，万欢英，主编.呼吸机治疗与监护新技术.北京：人民军医出版社，2002，6，216-217.
[3]孙丽华等 鼻罩和面罩在慢性阻塞性肺疾病加重期无创通气中的疗效对比2004年12月第24卷第12期 859, 百拇医药(徐斌华)