剖宫产术中出血的预防与治疗措施
【关键词】 剖宫产；出血；预防；治疗措施
剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并发症和合并症降低母儿发病率和死亡率起了重要作用。同时也给社会及家庭带来沉重的经济负担。WHO对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产率高达46.2%，其中无医疗指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最。我国近几年剖宫产率逐年上升，很多地区甚至达到60%以上，除了存在麻醉风险、手术意外、远期影响之外(主要是对再次妊娠的不良影响)，产后出血是剖宫产主要的不可忽视的近期并发症。产后出血是我国孕产妇死亡的四大原因之一。相对于阴道分娩，剖宫产时出血量增加近250ml，剖宫产失血量增加，产后出血的发生率也上升，所以严格剖宫产指征，提倡经阴分娩同时剖宫产时要注意正确估计出血量，及时引起医护人员对产后出血的警惕，及时予以处理，以减少出血，避免发生严重后果。
我国产后出血的定义，无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后24h内出血量≥500ml即为产后出血。如果产后出血的截断值为500ml，产后出血的发生率为53.7%，关于产后出血的程度分级有很多定义，严重产后出血，是指产后出血≥1000ml；显著严重产后出血，指出血量≥1500ml；大量产后出血，是指出血量≥2500ml。
1 引起剖宫产术中出血的原因
其发生与很多因素有关，如择期剖宫产还是急诊剖宫产、剖宫产前是否临产、产程是否延长、是否有出血史、再次剖宫产史、是否前置胎盘、多胎妊娠、是否巨大儿、羊水过多、子痫前期、凝血功能障碍及孕产妇年龄、体重等有关。
2 剖宫产术中出血的预防治疗
剖宫产时一旦发生产后出血，立即建立两条以上静脉通路，维持血氧饱和度、实验室检查并备血及时找出出血原因。主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损失及凝血功能障碍。
2.1 子宫收缩乏力的预防治疗
子宫收缩乏力原因为子宫肌纤维过度拉长、产程延长(疲劳)、心理因素、药物因素等。表现宫体升高，子宫质软呈水袋状，宫腔大，不闭合。一旦发生出血，首先按摩子宫和应用缩宫素，胎儿娩出后，不要急于娩出胎盘，按摩子宫的同时宫体肌注射缩宫素20～40U，静脉滴注缩宫素20U，等待子宫恢复宫缩，胎盘自然娩出。因肌纤维缩复慢，急于剥离胎盘后，肌纤维不能短时间缩复，增加出血量。若胎盘剥离后宫缩不佳，舌下含化米索前列醇0.2～0.4mg。或垂体后叶素6U加入生理盐水10ml多点注射子宫黏膜出血部位。10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖液20 ml静滴，提高钙浓度可以提高子宫肌肉的收缩及对宫缩剂的敏感性，而且有明显减低米索前列醇引起的寒战。对促宫缩药物的应用顺序，何时应用，用哪种，目前尚缺乏相应研究。经以上处理有弥漫性出血，可以用纱布条压迫，对于宫缩乏力出血必须自宫底开始逐步向外填塞，不可大量一起拥入而填塞不实。应全部填满不留空隙。
子宫动静脉上行支及子宫卵巢动静脉吻合支缝扎术，缝合子宫卵巢动静脉吻合支时，避开输卵管，以免造成输卵管不通，于无血管区进出针[1]。子宫动静脉上行支结扎方法，钳夹子宫切口断端后，将膀胱反折腹膜向子宫切口下推移2～3cm，提拉子宫向一侧牵拉，暴露阔韧带无血管区，在子宫切口外下方2cm处触摸子宫动脉上行支，将大号圆针从前向后距子宫侧缘2～3cm处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的阔韧带无血管区出针打结，避免输尿管损伤。在上述无效时，应尽快行B-Lynch缝合术，子宫下段缝合、全层缝合术等，这几种缝合方法，简单、易行、安全性高，临床常用，值得推广。髂内血管结扎及动脉栓塞要求条件高，往往费时。以上几种治疗方法的应用没有先后及顺序，单种或几种，根据实际情况灵活应用。
2.2 胎盘因素引起的出血
主要是胎盘粘连，前置胎盘，一般是胎盘附着部位低，于子宫下段处，因此处子宫肌层薄，肌纤维收缩差，肌束间血管得不到有效压迫，应立即可吸收缝合线8字缝扎，宫体部胎盘附着部位处，壁薄，收缩差，在此部位行三角形、方块形、品字形缝合，多能起到良好作用。仍有弥漫出血可用纱布条单纯子宫下段压迫，压迫时应确定子宫体收缩良好，无出血，以免引起宫腔积血。特别是前置胎盘出血缝合技术十分重要。要尽早应用。首选子宫下段压迫缝合术。
2.3 损伤出血
主要原因：一是子宫下段血管曲张，子宫切口处有跨越血管；二是子宫切口两侧延裂，原因是子宫瘢痕、肌纤维弹性差、胎头深固定、产程延长，下段拉长菲薄或水肿，胎头过大或取胎头时，手法粗暴，致切口向两侧延裂子宫动静脉，向下延至宫颈。对于子宫切口出血迅速钳夹止血。对切口延裂缝合时，钳夹裂口断端，下推膀胱，避免缝扎输尿管。特别指出的是以上各种缝合止血方法，均要将子宫娩出腹腔外，一是清晰暴露手术野，以利手术操作；二是膀胱腹膜下推，膀胱输尿管下移，避免输尿管损伤；三是通过上提子宫，牵拉子宫动静脉，血流速度减慢，减少出血。
2.4 凝血功能障碍性出血
应积极纠正凝血功能。产后出血往往非常凶险，经过以上处理，不能达到很好的效果时，应当机立断，行子宫切除术。根据出血部位决定行次全子宫切除术还是全子宫切除术[2]。
医务人员要提高产科整体质量及助产技术，减少不必要的医疗干预，完善孕妇保健工作，促进阴道分娩，降低剖宫产率。减少产后出血发生。二是提高手术质量及手术技能，促进整个手术团队的建设，要多掌握几种术式，才能面临出血情况做到临阵不乱，应对自如。
【参考文献】
1 刘新民.妇产科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005.
2 应豪，段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志，2011，27(3)：165-167., http://www.100md.com(李成忠)
剖宫产手术对解决难产和严重的妊娠并发症和合并症降低母儿发病率和死亡率起了重要作用。同时也给社会及家庭带来沉重的经济负担。WHO对亚洲的母儿健康调查显示，在我国剖宫产率高达46.2%，其中无医疗指征的剖宫产占11.7%，成为世界之最。我国近几年剖宫产率逐年上升，很多地区甚至达到60%以上，除了存在麻醉风险、手术意外、远期影响之外(主要是对再次妊娠的不良影响)，产后出血是剖宫产主要的不可忽视的近期并发症。产后出血是我国孕产妇死亡的四大原因之一。相对于阴道分娩，剖宫产时出血量增加近250ml，剖宫产失血量增加，产后出血的发生率也上升，所以严格剖宫产指征，提倡经阴分娩同时剖宫产时要注意正确估计出血量，及时引起医护人员对产后出血的警惕，及时予以处理，以减少出血，避免发生严重后果。
我国产后出血的定义，无论是阴道分娩还是剖宫产，自胎儿娩出后24h内出血量≥500ml即为产后出血。如果产后出血的截断值为500ml，产后出血的发生率为53.7%，关于产后出血的程度分级有很多定义，严重产后出血，是指产后出血≥1000ml；显著严重产后出血，指出血量≥1500ml；大量产后出血，是指出血量≥2500ml。
1 引起剖宫产术中出血的原因
其发生与很多因素有关，如择期剖宫产还是急诊剖宫产、剖宫产前是否临产、产程是否延长、是否有出血史、再次剖宫产史、是否前置胎盘、多胎妊娠、是否巨大儿、羊水过多、子痫前期、凝血功能障碍及孕产妇年龄、体重等有关。
2 剖宫产术中出血的预防治疗
剖宫产时一旦发生产后出血，立即建立两条以上静脉通路，维持血氧饱和度、实验室检查并备血及时找出出血原因。主要原因为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损失及凝血功能障碍。
2.1 子宫收缩乏力的预防治疗
子宫收缩乏力原因为子宫肌纤维过度拉长、产程延长(疲劳)、心理因素、药物因素等。表现宫体升高，子宫质软呈水袋状，宫腔大，不闭合。一旦发生出血，首先按摩子宫和应用缩宫素，胎儿娩出后，不要急于娩出胎盘，按摩子宫的同时宫体肌注射缩宫素20～40U，静脉滴注缩宫素20U，等待子宫恢复宫缩，胎盘自然娩出。因肌纤维缩复慢，急于剥离胎盘后，肌纤维不能短时间缩复，增加出血量。若胎盘剥离后宫缩不佳，舌下含化米索前列醇0.2～0.4mg。或垂体后叶素6U加入生理盐水10ml多点注射子宫黏膜出血部位。10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖液20 ml静滴，提高钙浓度可以提高子宫肌肉的收缩及对宫缩剂的敏感性，而且有明显减低米索前列醇引起的寒战。对促宫缩药物的应用顺序，何时应用，用哪种，目前尚缺乏相应研究。经以上处理有弥漫性出血，可以用纱布条压迫，对于宫缩乏力出血必须自宫底开始逐步向外填塞，不可大量一起拥入而填塞不实。应全部填满不留空隙。
子宫动静脉上行支及子宫卵巢动静脉吻合支缝扎术，缝合子宫卵巢动静脉吻合支时，避开输卵管，以免造成输卵管不通，于无血管区进出针[1]。子宫动静脉上行支结扎方法，钳夹子宫切口断端后，将膀胱反折腹膜向子宫切口下推移2～3cm，提拉子宫向一侧牵拉，暴露阔韧带无血管区，在子宫切口外下方2cm处触摸子宫动脉上行支，将大号圆针从前向后距子宫侧缘2～3cm处穿过子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面的阔韧带无血管区出针打结，避免输尿管损伤。在上述无效时，应尽快行B-Lynch缝合术，子宫下段缝合、全层缝合术等，这几种缝合方法，简单、易行、安全性高，临床常用，值得推广。髂内血管结扎及动脉栓塞要求条件高，往往费时。以上几种治疗方法的应用没有先后及顺序，单种或几种，根据实际情况灵活应用。
2.2 胎盘因素引起的出血
主要是胎盘粘连，前置胎盘，一般是胎盘附着部位低，于子宫下段处，因此处子宫肌层薄，肌纤维收缩差，肌束间血管得不到有效压迫，应立即可吸收缝合线8字缝扎，宫体部胎盘附着部位处，壁薄，收缩差，在此部位行三角形、方块形、品字形缝合，多能起到良好作用。仍有弥漫出血可用纱布条单纯子宫下段压迫，压迫时应确定子宫体收缩良好，无出血，以免引起宫腔积血。特别是前置胎盘出血缝合技术十分重要。要尽早应用。首选子宫下段压迫缝合术。
2.3 损伤出血
主要原因：一是子宫下段血管曲张，子宫切口处有跨越血管；二是子宫切口两侧延裂，原因是子宫瘢痕、肌纤维弹性差、胎头深固定、产程延长，下段拉长菲薄或水肿，胎头过大或取胎头时，手法粗暴，致切口向两侧延裂子宫动静脉，向下延至宫颈。对于子宫切口出血迅速钳夹止血。对切口延裂缝合时，钳夹裂口断端，下推膀胱，避免缝扎输尿管。特别指出的是以上各种缝合止血方法，均要将子宫娩出腹腔外，一是清晰暴露手术野，以利手术操作；二是膀胱腹膜下推，膀胱输尿管下移，避免输尿管损伤；三是通过上提子宫，牵拉子宫动静脉，血流速度减慢，减少出血。
2.4 凝血功能障碍性出血
应积极纠正凝血功能。产后出血往往非常凶险，经过以上处理，不能达到很好的效果时，应当机立断，行子宫切除术。根据出血部位决定行次全子宫切除术还是全子宫切除术[2]。
医务人员要提高产科整体质量及助产技术，减少不必要的医疗干预，完善孕妇保健工作，促进阴道分娩，降低剖宫产率。减少产后出血发生。二是提高手术质量及手术技能，促进整个手术团队的建设，要多掌握几种术式，才能面临出血情况做到临阵不乱，应对自如。
【参考文献】
1 刘新民.妇产科手术学，第3版.北京：人民卫生出版社，2005.
2 应豪，段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志，2011，27(3)：165-167., http://www.100md.com(李成忠)