致密性骨炎的CT诊断及与强直性脊柱炎的鉴别
[摘要] 目的 探讨致密性骨炎的临床及影像学表现及与强直性脊柱炎的鉴别诊断[1，2，3，4].旨在提高致密性骨炎的诊断及鉴别诊断水平.
方法 对21例致密性骨炎及38例强直性脊柱炎病人临床表现与影像检查进行回顾性分析对比.
结果 致密性骨炎与强直性脊柱炎均好发于骶髂关节附近，二者最常见的临床症状均为下腰部疼痛，而强直性脊柱炎除有下腰部疼痛外，往往伴有僵硬感。影像方面，强直性脊柱炎常损害骶髂关节，造成骶髂关节关节面毛糙，关节面侵蚀，关节面狭窄最后发生纤维强直，骨性强直，常伴新骨生成及下腰部韧带骨化。致密性骨炎病变多只限于髂骨部，并不侵犯关节面，主要表现为近骶髂关节附近的髂骨骨质增生硬化。
结论 CT检查对强直性脊柱炎与致密性骨炎的诊断及鉴别诊断价值很大，进行有效鉴别有助于临床治疗方案的正确制定。
[关键词] 致密性骨炎 强直性脊柱炎 CT 鉴别诊断
1、临床资料与方法
1.1致密性骨炎21例，男5例，女16例，年龄22-26岁，平均24岁。其中下腰部痛者15例，骶髂区、骶尾部联合痛者6例，血沉增快3例，HLA-B27无1例阳性，白细胞总数增高者12例。
1.2强直性脊柱炎38例，男29例，女9例，年龄26-38岁，平均年龄32岁，38例均行CT扫描，临床表现：间歇性下腰部疼痛者31例，持续性下腰部疼痛者5例，2例疼痛不明显，其中合并下腰部晨僵者30例。血沉增快36例，HLA-B27阳性34例[5]，白细胞总数增高者2例。
2、影像学表现
2.1致密性骨炎21例，双侧骶髂关节中下2/3有界限清楚的骨质致密区，略呈三角形，尖端向上者16例，其中关节间隙变窄者5例，髂骨侧受累、骶骨侧未受累者15例，髂骨及骶骨均受累者3例，呈不典型三角形改变者3例。
2.2强直性脊柱炎38例，26例表现为双侧骶髂关节面模糊，边缘呈锯齿状侵蚀，5例显示为双侧骶髂关节模糊、关节间隙变窄、软骨下骨质致密，7例为双侧骶髂关节间隙消失，下腰部韧带骨化。
3、讨论
本组38例强直性脊柱炎的最后诊断以往是依据纽约诊断标准，目前多采用国内标准(改良后的标准)即：由中华内科杂志主办、汕头大学医学院风湿病研究室承办的“全国强直性脊柱炎研讨会”于2001 年9 月21～22 日在汕头会上制定了AS诊断标准：
1. 临床表现
(1) 腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适；或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6 周。(2) 夜间痛或晨僵≥0.15 h。(3) 活动后缓解。(4) 足跟痛或其他肌腱附着点病。(5) 虹膜睫状体炎现在症或既往史。(6) AS 家族史或HLA2B27阳性。(7) 非甾体抗炎药(NSAIDs) 能迅速缓解症状。
2. 影像学或病理学
(1) 双侧X 线SIJ 炎≥Ⅲ级。(2) 双侧CT SIJ ≥Ⅱ级。(3) CT SIJ 炎不足Ⅱ级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度> 20 %，且增强斜率>10 %/ min 者。(4) 骶髂关节病理学检查显示炎症者。
3. 诊断
符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。
同时对该病例进行临床治疗后随访，以正规治疗后临床好转为支持依据。本组21例致密性骨炎也首先以临床综合诊断为依据，以治疗后(鉴于大多数学者认为本病为低毒感染，故本组病例均行广谱抗菌治疗)，症状缓解或消失为支持依据，而上述治疗前诊断均经6名高级职称医师(放射科2名、风湿科2名、骨科2名)共同讨论后做出。现将本文所收集的两组病例中所反映出的特点分析如下：
3.1 共同表现：
临床症状：二者早期症状均轻微，甚至无症状，最常见的症状是下腰部痛。
影像方面：二者均可出现关节边缘的硬化。
3.2 不同表现：
临床症状：强直性脊柱炎下腰痛，可有轻度放射性坐骨神经痛，表现为开始时为间歇性，数月，数年后发展为持续性疼痛，常伴有晨僵，活动后减轻。致密性骨炎表现为下腰疼痛较轻，疼痛不向坐骨神经方向放射，增加体力劳动后症状加重。
影像学：强直性脊柱炎时骶髂关节狭窄或闭塞，伴有局限性骨质疏松，有时可有新骨生成及下腰部韧带骨化等征象，而致密性骨炎的病变往往限于髂骨部，以髂骨的骨硬化为主，并不侵犯关节面，且骨硬化往往呈三角形，尖端向上。本分析表明：强直性脊柱炎与致密性骨炎临床及影像学表现有一定的区别，分析影像学表现，结合临床病史有助于两者的鉴别。
3.3 实验室检查：
本组强直性脊柱炎血沉增快者为95%，HLA-B27阳性者占89%，白细胞总数增高者为5.2%，而致密性骨炎血沉增快者14.3%，HLA-B27无1例阳性，白细胞总数增高者57%。
总之，强直性脊柱炎与致密性骨炎虽然在临床上发病部位邻近，临床表现类似，但综合应用临床体查、实验室检查及影像学检查[6、7、8、9]，对二者鉴别仍较容易，在此值的强调的是CT在二者的鉴别诊断中有非常重要的价值。
[参考文献]
①李景学，孙鼎元，骨关节X线诊断学.人民卫生出版社第二版.1996.365.
②孟济明，风湿病临床指南.中国医药科技出版社第一版.1997.212.
③陈炽贤，实用放射学.人民出版社第二版.1999.1024.
④曾庆除、陈肃标、刘沅、许杰州中华风湿病杂志1998、12、30；2(4)：189～191
⑤Diwical aspects of the spiondyloar thropecthies Gladman DD Am J med sei(united states) oct 1998 316(4)：p234～8, http://www.100md.com(李春梅 王勇 曹天忠)
方法 对21例致密性骨炎及38例强直性脊柱炎病人临床表现与影像检查进行回顾性分析对比.
结果 致密性骨炎与强直性脊柱炎均好发于骶髂关节附近，二者最常见的临床症状均为下腰部疼痛，而强直性脊柱炎除有下腰部疼痛外，往往伴有僵硬感。影像方面，强直性脊柱炎常损害骶髂关节，造成骶髂关节关节面毛糙，关节面侵蚀，关节面狭窄最后发生纤维强直，骨性强直，常伴新骨生成及下腰部韧带骨化。致密性骨炎病变多只限于髂骨部，并不侵犯关节面，主要表现为近骶髂关节附近的髂骨骨质增生硬化。
结论 CT检查对强直性脊柱炎与致密性骨炎的诊断及鉴别诊断价值很大，进行有效鉴别有助于临床治疗方案的正确制定。
[关键词] 致密性骨炎 强直性脊柱炎 CT 鉴别诊断
1、临床资料与方法
1.1致密性骨炎21例，男5例，女16例，年龄22-26岁，平均24岁。其中下腰部痛者15例，骶髂区、骶尾部联合痛者6例，血沉增快3例，HLA-B27无1例阳性，白细胞总数增高者12例。
1.2强直性脊柱炎38例，男29例，女9例，年龄26-38岁，平均年龄32岁，38例均行CT扫描，临床表现：间歇性下腰部疼痛者31例，持续性下腰部疼痛者5例，2例疼痛不明显，其中合并下腰部晨僵者30例。血沉增快36例，HLA-B27阳性34例[5]，白细胞总数增高者2例。
2、影像学表现
2.1致密性骨炎21例，双侧骶髂关节中下2/3有界限清楚的骨质致密区，略呈三角形，尖端向上者16例，其中关节间隙变窄者5例，髂骨侧受累、骶骨侧未受累者15例，髂骨及骶骨均受累者3例，呈不典型三角形改变者3例。
2.2强直性脊柱炎38例，26例表现为双侧骶髂关节面模糊，边缘呈锯齿状侵蚀，5例显示为双侧骶髂关节模糊、关节间隙变窄、软骨下骨质致密，7例为双侧骶髂关节间隙消失，下腰部韧带骨化。
3、讨论
本组38例强直性脊柱炎的最后诊断以往是依据纽约诊断标准，目前多采用国内标准(改良后的标准)即：由中华内科杂志主办、汕头大学医学院风湿病研究室承办的“全国强直性脊柱炎研讨会”于2001 年9 月21～22 日在汕头会上制定了AS诊断标准：
1. 临床表现
(1) 腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适；或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6 周。(2) 夜间痛或晨僵≥0.15 h。(3) 活动后缓解。(4) 足跟痛或其他肌腱附着点病。(5) 虹膜睫状体炎现在症或既往史。(6) AS 家族史或HLA2B27阳性。(7) 非甾体抗炎药(NSAIDs) 能迅速缓解症状。
2. 影像学或病理学
(1) 双侧X 线SIJ 炎≥Ⅲ级。(2) 双侧CT SIJ ≥Ⅱ级。(3) CT SIJ 炎不足Ⅱ级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度> 20 %，且增强斜率>10 %/ min 者。(4) 骶髂关节病理学检查显示炎症者。
3. 诊断
符合临床标准第1 项及其他各项中之3 项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。
同时对该病例进行临床治疗后随访，以正规治疗后临床好转为支持依据。本组21例致密性骨炎也首先以临床综合诊断为依据，以治疗后(鉴于大多数学者认为本病为低毒感染，故本组病例均行广谱抗菌治疗)，症状缓解或消失为支持依据，而上述治疗前诊断均经6名高级职称医师(放射科2名、风湿科2名、骨科2名)共同讨论后做出。现将本文所收集的两组病例中所反映出的特点分析如下：
3.1 共同表现：
临床症状：二者早期症状均轻微，甚至无症状，最常见的症状是下腰部痛。
影像方面：二者均可出现关节边缘的硬化。
3.2 不同表现：
临床症状：强直性脊柱炎下腰痛，可有轻度放射性坐骨神经痛，表现为开始时为间歇性，数月，数年后发展为持续性疼痛，常伴有晨僵，活动后减轻。致密性骨炎表现为下腰疼痛较轻，疼痛不向坐骨神经方向放射，增加体力劳动后症状加重。
影像学：强直性脊柱炎时骶髂关节狭窄或闭塞，伴有局限性骨质疏松，有时可有新骨生成及下腰部韧带骨化等征象，而致密性骨炎的病变往往限于髂骨部，以髂骨的骨硬化为主，并不侵犯关节面，且骨硬化往往呈三角形，尖端向上。本分析表明：强直性脊柱炎与致密性骨炎临床及影像学表现有一定的区别，分析影像学表现，结合临床病史有助于两者的鉴别。
3.3 实验室检查：
本组强直性脊柱炎血沉增快者为95%，HLA-B27阳性者占89%，白细胞总数增高者为5.2%，而致密性骨炎血沉增快者14.3%，HLA-B27无1例阳性，白细胞总数增高者57%。
总之，强直性脊柱炎与致密性骨炎虽然在临床上发病部位邻近，临床表现类似，但综合应用临床体查、实验室检查及影像学检查[6、7、8、9]，对二者鉴别仍较容易，在此值的强调的是CT在二者的鉴别诊断中有非常重要的价值。
[参考文献]
①李景学，孙鼎元，骨关节X线诊断学.人民卫生出版社第二版.1996.365.
②孟济明，风湿病临床指南.中国医药科技出版社第一版.1997.212.
③陈炽贤，实用放射学.人民出版社第二版.1999.1024.
④曾庆除、陈肃标、刘沅、许杰州中华风湿病杂志1998、12、30；2(4)：189～191
⑤Diwical aspects of the spiondyloar thropecthies Gladman DD Am J med sei(united states) oct 1998 316(4)：p234～8, http://www.100md.com(李春梅 王勇 曹天忠)