关节镜并胫骨高位截骨术对膝内翻骨性关节炎治疗体会
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胫骨高位截骨术目前已成为治疗膝骨关节炎伴内翻畸形的常规手术，随着膝关节镜应用的普及，联合膝关节镜并行截骨术对膝骨关节炎伴内翻畸形的治疗疗效进一步提高。我院自2002年10月至2004年6月，共治疗12例，疗效满意，现将体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例(13膝)，年龄42～66岁，平均55.6岁；男3例，3膝，女9例，10膝；左8膝，右5膝。临床上均表现为膝骨性关节炎伴内翻畸形。疼痛病史1～5年。术前均行双膝负重位X线检查，测量股胫角为180～195度，平均186.8度。观察关节内外侧间隙的宽度、关节面磨损情况、软骨下骨硬化和囊性变程度。病变关节内侧间隙明显变窄，边缘增生。
1.2 手术方法 (1)关节镜检查：进行病情评价，重点了解外侧间隙室关节面磨损情况，进行关节清理，修整损伤的半月板和关节软骨，切除增生的滑膜等。(2)胫骨高位截骨：采取髌韧带和腓骨小头间弧形小切口，切除腓骨小头关节面，分开上胫腓关节，骨膜下剥离显露胫骨上端及胫骨髁的外后侧及前内侧，把纱布沿骨膜下置入胫骨后方，以保护膝关节后方的血管、神经，用注射器针头确定胫骨关节面，首先在胫骨平台关节面下2 cm处水平截骨，按术前设计的角度截除楔形骨块，注意保持对侧骨膜的完整性，在截骨至对侧骨皮质时可用钻连续打孔，折顶将截骨远端向近端的前内侧对接，两端各钻两孔，克氏针自制骑缝钉打入固定，术后不用外固定。
1.3 术后处理 术后次日即开始股四头肌等长伸缩练习，2周开始进行床上膝关节屈伸功能锻炼，4周患肢不负重扶拐下地，6周后逐步负重。
1.4 治疗结果 术后随访时间0.5～2年，平均1.1年。本组术后3个月X线片均显示骨折线模糊，骨折处小梁通过。以HSS膝关节评分标准(优>85分，良70～84分，中60～69分，差<60分)评定，优8膝、良3膝、中2膝，优良率84.6%。测量股胫角167～176度，平均170.3度。术前术后股胫角的比较，采用配对t检验，P<0.001。
2 讨论
胫骨高位截骨矫正内翻畸形是针对继发性骨关节炎病因的有效治疗方法。下肢力线是股骨头中心经膝关节到踝关节中心的连线，假若膝关节轴线异常，骨关节炎可先始于一侧(内或外)。当下肢力线排列正常时，60%～75%的负荷经过膝关节内侧，25%～40%的负荷经过膝关节外侧，当膝关节步行时有一向外的摆动，其内收时膝关节内侧部分负荷明显增加。故膝骨关节炎多始于内侧，常伴有膝内翻畸形。长期的异常负荷，可使内侧关节软骨磨损，严重时出现疼痛，膝关节侧向摆动，骨质增生，临床上出现膝关节畸形呈进行性加重。通过胫骨高位截骨矫正下肢力线，实际上是反转内侧股胫关节的过度负荷，以适度的量转移到相对正常的外侧股胫关节，使内侧关节软骨修复再造，从而消除或减轻疼痛，增加稳定，从而延缓骨关节炎的发展[1]。其次，还能改善关节周围血液循环(尤其是静脉回流)及肌肉的张力，降低骨内压及缓解关节囊内压，解除关节疼痛。再者，通过胫骨高位截骨使远端内旋，胫骨结节前置，这样可以减轻髌股关节的压力及改变髌骨的运动轨迹，可同时获得内侧间室和髌股关节间室症状的缓解[2]。临床工作中，经常遇到适合胫骨高位截骨术治疗的膝内翻骨性关节炎患者，往往同时合并关节内紊乱的表现。过去，单纯行胫骨高位截骨往往不能完全缓解症状。通过联合关节镜手术，我们发现这些患者常常伴有游离体、滑膜挤压、半月板退变、半月板陈旧损伤、髁间窝骨赘形成、髌股关节炎、关节软骨剥脱等，以上病变均可在关节镜下明确诊断并予以妥善处理[3]。关节镜下清理术对于改善骨性关节炎患者的疼痛、解决关节内紊乱有明显的疗效。镜下可刨削增生的滑膜、取出游离体、处理剥脱退变的软骨碎片和损伤的半月板、解决髁间窝撞击和处理髌股关节病变等。因其改变关节内环境，一定程度上缓解关节炎症，延缓关节退变的进程，国内外许多医师临床报告都较为满意[4]。但其较适于中期骨性关节炎且不伴有力线异常的患者，若同时伴有膝内翻畸形，往往不能解决负重力线的问题。我们认同Johnson[5]报告的经验，关节镜下清理结合胫骨高位截骨术治疗伴力线异常的膝关节炎，认为若膝内翻大于2度或外翻大于12度，应常规行关节镜下清理结合胫骨高位截骨术，既可解决关节内病变，又可矫正异常力线，提高疗效。胫骨高位截骨时,尤应注意避免损伤腓总神经。因腓总神经绕行腓骨小头下方腓骨颈至小腿前间室和外侧间室之间下行，并发支支配伸肌，我们在切除腓骨小头关节面、打开上胫腓关节时，腓骨侧向远端的剥离务必在腓骨颈以上，只需打断上胫腓的连接，不影响截骨操作即可。最后需要指出的是，胫骨高位截骨的适应证中，强调胫股外侧间隙的正常。临床实践中，我们发现，单纯依据X线片显示的胫股外侧关节间隙正常，不少患者截骨术后膝关节功能恢复不满意。在关节镜应用以后，我们发现有的患者X线片关节间隙正常，但在关节镜下，软骨的退变和磨损已经很严重，这种患者高位截骨矫正负重力线后，外侧软骨负重加大，退变势必加剧，也就无从谈论功能恢复。因此我们强调，胫骨高位截骨一定要结合关节镜检查，严格适应证，以免造成患者不必要的痛苦。
参考文献
1 牛东生，马宁，杨景科.胫骨高位截骨治疗膝关节内侧间室严重骨性关节炎.中国矫形外科杂志，2001，8：3839.
2 王飞，陈百成，高石军.关节镜并胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨性关节炎.河北医药，2005，6：413414.
3 张光铂，曹永康,李子荣.胫骨高位截骨术的远期疗效.中华外科杂志，1997，17：737.
4 Bert JM.Role of abrasion arthroplasty and debridement in the management of osteoarthritis of the knee.Rheum Dis Clin North (Am),1993,19:725.
5 Johnson LL.Arthroscopic Surgery.Principle and Practice.St.Louis:CV Mosby Co，1986.737.
作者单位： 061100 河北省黄骅市骨科医院(穆国斌、阎景奎、赵家瑜、刘树东)；050051 石家庄市，河北医科大学第三医院关节科(王飞)
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