异丙酚复合瑞芬太尼用于人工流产手术临床观察及术中管理
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瑞芬太尼是一种新型的μ受体激动剂，目前异丙酚复合瑞芬太尼用于人工流产的方法尚处于探索阶段。我院于2004年2～6月采用异丙酚复合瑞芬太尼麻醉人工流产术者60例进行了临床观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择自愿接受无痛流产术的早孕女性60例，年龄20～39岁，体重43～70 kg，妊娠40～75 d，60例均无高血压、心脏病及过敏史。
1.2 方法 术前禁食水4 h。手术开始前开放静脉，面罩吸氧。消毒铺巾后，首先静脉注射瑞芬太尼0.8 μg/kg，30 s注射完毕，然后注射异丙酚1.5 mg/kg，30 s注射完毕。患者意识消失后开始手术，根据患者对手术刺激的反应情况酌情追加异丙酚0.5～1 mg/kg。术毕，待患者完全清醒，观察30 min后可自行离院。采用KP900B多参数监测仪对患者的生理指标进行监测。分别于注药前、术中及清醒后，记录患者的SBP、DBP、HR、SpO2。记录从给药至患者触睫反应消失时间、手术时间、停药至唤醒时间。并对术中出现的呼吸暂停、注射时肢痛、呛咳、肌僵、舌后坠、记忆及做梦的情况进行监测。将注射时肢痛分为四级：无、轻度、中度、重度。呼吸暂停分为四级：无；轻度；呼吸暂停时间小于30 s，SpO2大于97%，无须特殊处理呼吸自行恢复；中度：呼吸暂停大于30 s而小于3 min，SpO2大于95%，无须特殊处理呼吸自行恢复；重度：呼吸暂停时间大于3 min或虽小于3 min，但SpO2小于95%，需辅助呼吸才能维持SpO2大于95%。
1.3 麻醉效果评定 优：患者表情安详，无肢动。良：有轻微肢动，但不影响手术操作。差：肢体剧烈活动，表情痛苦，严重影响手术操作。
1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，计量数据以±s表示，不同时间点比较，采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
全部病例效果满意，优良率100%。其中，优51例占85%。9例出现轻微肢动，并未影响手术操作，追加药物后安静。60例异丙酚平均诱导剂量为77.5 mg，平均总用量为94.3 mg，从给药至患者触睫反应消失时间平均为42 s。手术时间小于6 min，手术均于诱导麻醉下完成42例；手术时间超过6 min 18例，异丙酚需追加1～2次。其诱导时间、苏醒时间及用药量情况见表1。全部病例用药前后BP、P、HR均有所改变，但无明显临床意义，见表2。全部病例均出现不同程度的呼吸抑制，其中29例出现呼吸暂停，发生率为48.33%；出现注射时肢痛28例，发生率为46.7%，见表3。本组试验大部分病例都有做梦现象。此外，术中有1例肌僵发生，持续35秒，辅助通气后改善；1例患者在恢复期出现烦躁、呼吸困难，给予面罩辅助呼吸，5 min后，症状消失；3例在注药过程中出现呛咳；1例发生过敏反应，表现为面部及双上肢斑片状红疹；所有病例对手术过程均无记忆，无人流综合征发生，患者满意度为100%。
表1 诱导时间、苏醒时间及用药量(略)
表2 异丙酚复合瑞芬太尼对SBP、DBP、HR的影响(略)
注：与注药前相比，*P<0.05
表3 注射时肢痛及呼吸暂停的程度及发生率(略)
3 讨论
31 异丙酚与瑞芬太尼有较强的协同作用[1]，对呼吸和循环的影响与注药剂量和速度呈正相关。本组首先静脉注射瑞芬太尼0.8 μg/kg，然后注射异丙酚1.5 mg/kg，均30 s注射完毕。此时要严格掌握注药速度，并对肥胖患者适当减量，防止因按公斤体重计算造成的剂量偏大而导致的血流动力学方面的剧烈变化及呼吸抑制。术中患者呈全麻状态，下颌松弛，常有舌后坠出现，应注意托起下颌，以保持呼吸道通畅。术中常规纯氧吸入，可有效预防低氧血症的发生。若出现呼吸抑制、呼吸暂停，应使用麻醉机进行手控辅助呼吸。
32 人流操作可引起迷走神经张力增高。虽然异丙酚具有一定镇吐作用，但术中仍有发生呕吐危险。所以，术中若出现紧急情况，应将患者头偏向一侧，使分泌物或胃内容物流出，并及时用吸引器将口腔清理干净，以免造成误吸。
3.3 异丙酚具有起效快、持续时间短、恢复迅速的特点，已广泛应用于人工流产。异丙酚临床效果呈剂量依赖型，单纯使用要达到满意的效果用量须达到3.0 mg/kg[2]。瑞芬太尼是人工合成的短效阿片受体激动剂，半衰期短，清醒快，非常适合门诊手术使用。异丙酚与瑞芬太尼复合应用可减少异丙酚用量，减轻血流动力学方面的不良反应，增强镇痛效果[3，4]。静脉注射异丙酚可引起注射部位疼痛的发生率报道不一，本组注射痛的发生率为46.7%，且疼痛程度较低，可能与复合瑞芬太尼有关[5]。本组试验有1例肌僵发生，经辅助通气后改善。肌僵是μ阿片受体类药物的典型不良反应，虽大多可自行缓解，但仍应对可能出现的严重的肌僵提高警惕。
参考文献
1 陈聚朝，吴川，柳顺锁.异丙酚复合瑞芬太尼用于麻醉诱导的临床观察.河北医药，2005，27：115116.
2 黄盛辉，陈秉学.异丙酚用于人工流产手术的注药方法的临床观察.临床麻醉学杂志，2001，16：100.
3 耿志宇，许幸，吴新民.瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注诱导时的量效关系.中华麻醉学杂志，2004，24：260.
4 祝美洲.异丙酚静脉麻醉实施人工流产97例分析.中国全科医学，2001，4：339.
5 邢翠燕，吴明毅，董禹龙.瑞芬太尼减轻异丙酚注射痛53例.第四军医大学学报，2004，25：986.
作者单位： 050011 石家庄市，河北省老年病医院
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