肺结核外科病灶切除术体会
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本文对1996至2003年收治的51例经过正规抗痨治疗不能痊愈的肺结核患者采用肺叶切除+病灶切除、病灶单纯切除的治疗效果进行回顾性分析，虽与传统肺结核手术适应证及治疗方法有不同之处，但其效果甚佳，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组51例中，男30例，女21例；年龄18～50岁，平均30.78岁。病变涉及1个肺叶28例，2个以上肺叶23例，左肺病变23例，右肺病变28例。术前病程在半年以上，血沉<20 mm/h 47例，>20 mm/h 4例，术前3种以上抗痨药治疗半年以上的47例，治疗2周的4例。术前痰菌阴性42例，(+)-(+++)9例。51例均接受手术治疗，其中单纯结核球病灶切除19例，单纯肺结核空洞切除8例，肺叶+结核病灶切除7例，肺段+结核病灶切除6例，肺结核空洞+结核病灶切除5例，肺叶(段)+肺结核空洞切除6例。
1.2 方法 气管双腔插管，静脉复合麻醉：患者健侧卧位，常规消毒铺无菌单，沿5或6肋行后外侧切口，去肋骨经肋床或经肋间进胸，首先探察病变位置，如有粘连则分离。(1)单纯肺结核球用电刀沿其病灶边缘肺组织切除病灶，肺组织残面用电灼止血并缝扎漏气的小支气管，间断缝合肺残面。(2)单纯肺结核空洞则沿空洞纵行切开，用刮匙彻底刮除干酪坏死物质及结核肉芽组织，或用电刀沿空洞边缘完整切除空洞壁，用碘伏消毒并用生理盐水冲洗肺创面，止血而后缝扎漏气支气管，将肺残面用细丝线间断缝合。(3)较小的肺结核病灶用同样方法处理或用刮匙搔刮干酪病灶，碘伏消毒并用生理盐水冲洗创面、止血、缝合小气管。(4)分别位于两个肺叶的结核病灶，在切除主要病变肺叶后，余肺局限性病灶用以上方法予以病灶切除。最后反复彻底用生理盐水冲洗胸腔，充分游离余肺，放置上、下2个胸腔闭式引流管，关闭胸腔，缝合切口。
2 结果
全组51例手术患者术后均选用4种敏感抗结核药按原则强化治疗。伤口一期愈合49例，2例伤口感染经换药治愈。术后痰菌阴性51例，均治愈出院。随访1～3年，复发1例，为右下叶空洞性肺结核并发咯血，行右下叶背段空洞切除术，术后未按医嘱正规抗结核治疗，自行停药。
3 讨论
传统的肺结核外科治疗方法多采用肺叶、肺段、肺楔形切除术，全肺切除术，胸廓成型术。为避免手术并发症的出现及结核播散，其原则上切除肺组织范围较大，因而手术创伤大，术后并发症多[1]，而患者的肺功能损失相对较大，也使一些病灶局限、患者身体条件差及慢性病所致原有肺功能不能胜任肺或切除术、胸廓成形术，特别是那些病变涉及2个以上肺叶的病人失去了手术的机会，而胸廓成形术造成身体不同程度的残疾(外形改变)不为年轻患者所接受，这些未得到有效治疗的患者给患者及周围带来结核播散、感染的危险。而我们采取病灶切除或肺叶+病灶切除的方法，在严格、正规的抗结核措施保障之下，减少手术切除范围，达到切除病灶、尽可能保留正常肺组织，最大限度保存肺功能的目的。本组患者选择遵循以下原则：(1)病灶位于一侧肺组织，对侧肺组织无活动病变。(2)空洞型肺结核患者经系统正规抗结核治疗6个月以上[2]。(3)肺功能可以耐受开胸手术。手术要注意以下几点：(1)病灶切除要彻底，尤其空洞壁及干酪灶，使创面保持新鲜。(2)对创面引流支气管一定要严密缝合，出血点要止血。(3)行病灶切除时要保护好胸腔内其他组织，减少污染。(4)放置上下两根胸腔闭式引流管。(5)术后要选用4种有效抗结核药或二线抗结核药正规强化治疗6～12个月。有文章报道凡肺结核手术后尽可能选用敏感的或既往未使用过的抗结核药物治疗[3]。对于肺内单纯结核病灶，如空洞、结核球、干酪灶，采用病灶切除无论对于年轻患者还是心肺功能较差者都是一种创伤小、肺功能受损小、并发症少的治疗方法。而对于病变累及2个以上肺叶的患者，也可更多的保留肺组织，极大限度保存肺功能，减少术后残腔形成，避免局限性胸廓成形术带来的胸廓畸形及残疾，也使许多肺功能不适于全肺切除、长期不能治愈的耐药结核患者得到治疗机会。本组51例中，除2例由于应用电刀致皮下脂肪坏死，使伤口延期愈合，均未发生支气管残端瘘及术后残腔。1例1年后复发为肺结核空洞合并咯血急症手术，而且未坚持抗结核治疗，故肺结核并发大咯血的要严格掌握手术适应证并强调术后药物治疗。从分析结果看，只要病历选择合适，手术时机把握好，术前准备充分，手术技巧熟练，本手术方式在现代肺结核的治疗中不失为安全可靠、简单易行的外科治疗手段。
参考文献
1 姜鹏辉，李前生，王伟，等.腋下小切口清除空洞型肺结核病灶后空洞重叠缝合手术32例.中华胸心外科杂志，2000，16：9.
2 吴云舒，赫金平，宋严峥，等.空洞型肺结核12例微创外科治疗体会.郑州大学学报(医学版)，2003，38：616617.
3 秦明，韩鸣，李世业.长期排菌肺结核的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1997，20：311312.
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院胸外科
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