肺部斜裂的高分辨率ＣＴ表现
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叶间胸膜是肺叶准确定位的重要解剖标志。虽然常规CT可以通过肺内无血管带判断叶间胸膜之所在，但是在无血管带内的小病变，常规CT无法判断是叶间胸膜本身的病变，还是两侧胸膜下病灶，或肺内病变对叶间胸膜有无侵犯。高分辨率(HRCT)能直接显示叶间胸膜，表现为线状阴影或细致密带影。另外，还可明确显示有无叶间裂分隔不全及其程度和位置。我们回顾分析100例患者的正常斜裂CT表现，比较常规CT和HRCT的差异，以提高认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 按随机原则抽取入选患者，入选条件是患者不能含有下列任何一项：(1)胸腔积液；(2)肺不张；(3)肺手术史或放疗后；(4)肺纤维化或肺内病变累及叶间胸膜者；(5)明显的纵隔占位性病变。共选100例患者，其中男54例，女46例；年龄15～79岁，平均50.2岁。肺部正常CT 56例，肺炎9例，轻度支气管扩张11例，肺内小结节5例，少许陈旧肺结核5例，轻度肺气肿7例，胸腺瘤4例，轻度间质纤维化2例，肺动脉高压1例
1.2 方法 CT扫描均使用CImation电子束超快速CT机。常规CT扫描自肺尖直达肺底，采用层厚10 mm，层距10 mm，120 KVP，120 mA，扫描时间0.4 s，标准重建算法。常规CT扫描后，另加扫HRCT，自肺尖至右膈顶下2 cm，采用层厚1.5 mm，间隔20 mm，高空间分辨率算法，512×512距阵，所有扫描照像条件肺窗为窗宽2 000 Hu，窗位-700 Hu。选择与HRCT相对应的常规CT层面8～10层。记录斜裂的表现。
2 结果
21 斜裂的形态特点 分别被描述为带状无血管区、淡致密带状影、细线状影(图1、图2)，通过常规CT与HRCT所见对比，描述其影像学不同；常规CT中斜裂最多表现为带状无血管区，极少表现细线状影。HRCT则绝大多数显示细线状影(表1)，双肺无1例示低密度少血管区，在双下肺左心房水平，斜裂尚有5%～12%表现为双裂征。
表1 常规CT与HRCT影像对比(略)
22 斜裂的位置 通过选择高分辨率CT中标准层面，主动脉弓上、弓、隆突、隆突下层面，观察左右斜裂起始位置特点，找出斜裂的不同走行特征。在所有HRCT扫描中，左肺与右肺斜裂第一层出现的高度不同。左肺斜裂第一层高度51%出现在主动脉弓层面，27%出现于气管隆突层面，18%在隆突下层面，4%在主动脉弓上层面；右肺斜裂出现的高度，48%出现于气管隆突层面，36%在隆突下层面，16%出现在主动脉弓层面。因此可看出，左侧斜裂位置较右侧高，其高度平均差为1.4 cm。
23 斜裂的不完全分割 叶间裂的分隔不全即叶间胸膜不能完全到达纵隔缘或肺门。不全分隔分为5级：0：完全分隔；1：不全分隔<25%；2：不全分隔>25%～<50%；3：不全分隔>50%<75%(图3)；4：不全分隔≥75%。记录HRCT上不全分隔的病人，以及每个不全分隔患者的不全分隔情况，包括不全分隔范围(出现的层数)和深度(从侧胸膜面至纵隔或肺门所占比例)。
图1 常规CT双肺斜裂表现带状无血管区(略)
图2 高分辨率CT显示右肺斜裂呈粗线状高密度影，左斜裂显示细线影(略)
图3 HRCT可清晰显示右肺斜裂呈3度不全分隔，其间肺静脉通过。左肺下叶背段斜裂胸膜下结节病灶牵拉局部胸膜，走行僵硬(略)
肺内叶间胸膜分隔不全的情况中，左肺占64%，右肺占57%。其中左肺共有388层可见不全分隔，右肺斜裂有282层发现分隔不全，左右肺之间的差异无显著性(P<0.05)。样本中双肺1级分隔不全占全部分隔不全病例的65%，2级占24%，3级占7%，4级占4%。并且分隔不全肺部的融合部分有84%以上可见支气管、肺动脉或肺静脉通过。
3 讨论
叶间裂是肺CT扫描中重要的解剖标志，根据斜裂的位置及影像学形态为判断肺内病变的性质提供了可靠的证据，故认识斜裂的CT表现十分重要，而HRCT比常规CT更能清晰、更直接地显示斜裂，因此，对于斜裂高分辨率CT表现的认识尤为重要。首先斜裂的解剖位置，据统计，左肺斜裂第一层出现的高度比右肺平均高出1.4 cm，左肺第一层大多出现于主动脉弓层面，而右肺则多见于气管隆突水平，符合解剖学研究结果[1]。了解斜裂的正常解剖位置，可直接或间接推断肺体积的增大或缩小，以鉴别肺实变和肺不张病变，从而进一步提高诊断的准确性。第二，斜裂的形态：高分辨率CT斜裂绝大多数显示细线状影，对于斜裂的增厚及附近的病变所引起的胸膜反应，HRCT有助于准确定位以及判断范围，特别是胸膜下小结节与胸膜的关系及微小侵犯HRCT具有绝对优势[2]。在双下肺左心房层面可有5%～12%的患者可见到双裂征，这主要与心脏搏动和(或)扫描时的呼吸运动有关。第三，HRCT还可显示另一重要征象即斜裂的分隔不全，这是常规CT扫描无法实现的。HRCT能清晰地显示斜裂的走行，我们可以发现有60%的斜裂不能完全到达纵隔缘或肺门，国外文献中也有类似报道[3]，有64%的患者可见到斜裂的分隔不全，与我们的研究结果基本相近,所不同之处是由于我们选择由肺尖至肺底，1.5 mm层厚，20 mm间距加扫HRCT，肺尖至主动脉弓上层面没有斜裂走行，并且扫描中有一定的间隔,所以在数据统计上有一定差异。各种各样的肺部疾病的临床病程都有可能由于不全分隔的存在与否而受影响，但目前我们还不能肯定不全分隔的临床应用价值。按照我们的结果来看，有84%的不全分隔内有血管、支气管走行，因支气管与其相对应的肺动脉分支在段支气管的解剖中心区受到了限制，所以最为常见穿越不全分隔的结构是肺静脉。辩别穿过不全分隔的肺静脉对肺段切除具有重要意义。许多放射学论文对于肺癌侵犯胸膜的情况进行了讨论，但肺癌对不全分隔部侵犯尚无报道，对于肺癌分期有无影响有待于进一步讨论。不全分隔还可能是引起肺部炎症、胸膜渗出、肺膨胀不全疾病跨叶蔓延的一部分因素。通过对比常规CT与HRCT扫描中斜裂的表现，HRCT明显优于常规CT，能够更清晰，更直接的显示斜裂，大大增加了影像的信息量。对于斜裂在HRCT上的表现的进一步认识，对今后的工作具有极为重要的指导意义。
参考文献
1 王佑怀右肺斜裂、水平裂CT应用解剖中国临床解剖学杂志，2001，1：4345
2 Harvey SG，Lazer MD.Anatomy of the Major Fissure:evaluation with Standard and ThinSection CT.Radiologh，1991，180:839844.
3 Hideakj Otsuji MD.Imcomplete Interlobar Fissures:bronchovascular Analysis with CT.Radiology，1993，187:541546.
作者单位： 050041 石家庄市，河北省胸科医院(李雯、白洪忠、王文秀、纪俊雨)；北京医院放射科(陈起航)
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