十二指肠乳头肿瘤诊治现状
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随着十二指肠镜技术的发展，越来越多十二指肠乳头部肿瘤被发现。虽然该部位肿瘤预后较好，但彻底治愈仍需早期诊断。内镜是目前最有价值的影像诊断方法，它不仅可直视下观察病变，而且可获取病理标本，另外还可对乳头部肿瘤行内镜下切除治疗[1]。
1 腺瘤
腺瘤是十二指肠乳头部最多见的良性肿瘤。病理分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合瘤。以绒毛状腺瘤恶变率最高。
1.1 临床表现 腺瘤的临床症状有胆绞痛，梗阻性黄疸和胰腺炎。大便潜血阳性常见，黑便及十二指肠梗阻少见。有时临床仅有肝功能异常。
1.2 诊断 十二指肠乳头部腺瘤早期诊断在临床上要有高度警惕性，对原因不明黄疸予以重视，它往往是早期肿瘤仅有体征。对有腹痛和黄疸患者首选腹部B超检查，可发现肝内、外胆管扩张，从而指导进一步检查。CT可发现乳头部2 cm以上的肿块，并可明确胆管梗阻的部位及胰腺情况。静脉或口服造影剂强化后螺旋CT是目前诊断乳头部位病变有价值的检查方法。但是十二指肠乳头部腺瘤的明确诊断主要依靠十二指肠镜检查和逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangoiopancreatography,ERCP)[2]。该方法可定位、直视观察病变和活检。现在磁共振胰胆管成像术(magnetic resonace cholangoiopancreatography，MRCP)对胆胰疾病的诊断虽有很大价值，但MRCP不如十二脂肠镜检查和ERCP[3]，因为MRCP不能直视观察乳头和活检。
1.3 内镜检查 内镜下对十二指肠乳头良性肿瘤的描述不多。乳头部腺瘤镜下可见乳头呈对称性均匀增大，粘膜表面颜色与正常粘膜不同并呈颗粒状外观，没有糜烂和溃疡。颗粒的外观均匀一致。经亚甲蓝和靛胭脂染色使颗粒状腺瘤与正常粘膜分界清楚[2]。腺瘤乳头表面光滑，组织有弹性，ERCP插管不困难。十二指肠乳头腺瘤内可隐藏癌性病灶，在已诊断的腺瘤中约有50%可发现癌性病灶。由于癌性病灶很小，活检很难取到癌变组织。为获取较大或乳头内部组织标本，临床上采用乳头切开后用大活检钳取组织，甚至可以用圈套器切下隆起整块组织做病理检查。
1.4 超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)和微探头超声(intraductal ultrasonography,IDUS)检查 EUS和IDUS可显示十二指肠乳头隆起性病灶的起源、边界、内部回声和浸润深度。腺瘤性病变起源于第1～2层(粘膜层)，表面为边界不清的低回声区，回声强弱类似脾实质，内部回声均匀[4]。
1.5 治疗 十二指肠乳头部腺瘤的治疗目前有外科切除和内镜下切除两种方法。外科切除即胰十二指肠切除术，内镜下切除则采用高频电切除或灼除术(如激光、氩离子束凝固术等)[5]，其优点是并发症少，病死率低，患者在治疗中不需麻醉；缺点是易复发。(1)内镜下十二指肠乳头切除术：当临床检查、内镜检查、活检和EUS确定乳头部良性肿瘤并且局限于粘膜或粘膜下层时，可选择内镜下高频电切除。切下组织做病理检查以确定腺瘤切除是否彻底。完全切除患者需定期复查，如切除不完全，应重复内镜下切除，不能再电切者应行灼除残余腺瘤。如果在切除组织中发现癌性病灶，并完整切下，可密切观察而不必行外科手术。如果切除组织中浸润癌超出切除标本则应行外科手术治疗。(2)内镜治疗适应证：①腺瘤直径小于4 cm;②内镜下腺瘤呈良性表现；③组织活检为良性腺瘤(活检不同部位至少6块以上)；④ERCP示胆管、胰管正常[6]。(3)操作技术：操作方法是用高频电圈套器套取要切除乳头部分，用混合电流切下该部分[7]。因十二指肠壁较薄，乳头切除易穿孔，通常在电切前在粘膜下注入盐水使整个粘膜、粘膜下层与肌层分离，再行切除。(4)治疗结果：Zadorova等[8]报道16例乳头腺瘤镜下成功电切除。并发症有出血2例、急性胰腺炎2例。所有患者保守治愈。术后6个月和12个月复查，复发3例(19%)。2例再次内镜下切除，另1例因腺瘤浸及胆管而行外科手术。蔡逢春等[9]报道内镜下切除7例，其中2例为乳头腺癌，内镜下完全切除。出血1例，镜下止血。(5)并发症：主要有出血、穿孔、胆管狭窄和术后胰腺炎。其中术后胰腺炎最严重。Fukashima[10]治疗57例，认为术后常规置入胰管支架可预防术后胰腺炎。同样在乳头切除术后瘢痕形成可导致胆管狭窄，因此当术后胆管开口辨认不清、胆汁流出不畅时应置入胆管支架。
2 家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)
FAP是以大肠多发性息肉为特征的常染色体显性遗传性疾病。FAP常并发十二指肠和壶腹部肿瘤，并且是结肠外肿瘤最常见的部位[11]。FAP患者伴有十二指肠腺瘤显著高于正常人。十二指肠腺瘤集中在乳头及周围。这种腺瘤直径多在2 cm以内，容易恶变(恶变率在4.5%～8.5%)。现在对FAP患者的十二指肠乳头及周围腺瘤是否由内镜治疗尚未有一致观点。外科手术并发症多，仍有复发。从逐步积累资料看，现在临床上更倾向于采用内镜下乳头电切配合灼除治疗[5]。
3 腺癌
临床上将胆总管末端、胰头部及十二指肠主乳头的恶性肿瘤统称为壶腹周围癌。与壶腹周围癌相比，乳头癌有极高的切除率，预后相对较好。这主要是乳头癌出现症状早，病变在解剖上局限。原发性乳头癌随着疾病发展最终要浸润胰腺、胆管及邻近十二指肠。
3.1 临床表现 十二指肠乳头癌最常见的临床表现是黄疸，黄疸出现前多有全身乏力、恶心、呕吐等症状，开始黄疸时可呈波动性，是因为癌瘤的坏死脱落所致。除黄疸外，常见症状有低热、腹痛、体重减轻和贫血。实验室检查血清碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶、脂肪酶升高。早期患者没有症状时，可能会有胆管或胰管扩张或两管同时扩张。这可能是部分患者早期被发现的表现之一[12]。约有40%～50%患者伴有胆囊结石，因此临床上常将乳头癌误诊为胆石症。
3.2 诊断 由于乳头癌内镜下表现的多样性，因此不能仅凭内镜影像确定诊断。要求内镜检查时一定要取活检做病理检查来明确诊断。乳头癌的肉眼形态有三种类型：息肉型、溃疡型和混合型。息肉型又分为腔内突出型和壁内浸润型。腔内突出型肿瘤组织突出肠腔，表面坏死及出血；壁内浸润型表面覆盖正常粘膜，癌瘤主要向肌层和肠外浸润生长。淋巴结转移多见于溃疡型，壁内浸润型少见。
3.3 内镜检查 乳头癌典型的内镜下表现是肿大的十二指肠乳头，表面粗糙不平，甚至呈结节状，同时有糜烂和溃疡。溃疡型乳头癌基底呈结节状，溃疡边缘不规则。壁内浸润型乳头癌由于表面覆盖正常粘膜，原有乳头形态不被破坏，使内镜下易漏诊或误诊。但肿大呈漏斗样的乳头提示在正常粘膜下癌瘤的存在。这一类型的乳头癌常规活检很难取到癌组织，需将乳头沿胆管的方向完全切开，从切开内部活检[13]。对肿大乳头伴有胆管、胰管扩张、黄疸的患者，在排除胆石症的情况下，应积极做好乳头切开活检。如果在乳头切开时因出血、电凝使坏死组织标本无法确定诊断，应在1周后重新活检。此时出血停止，电切炎症消退，切开的乳头形态、结构清楚，便于准确活检病变组织。
3.4 EUS和IDUS检查 十二指肠乳头癌的EUS和IDUS表现为层次不清、消失、中断以及增厚，代之以不规则低回声的肿瘤图像。该低回声区包绕共同管形成环形肿块。并可发现胆管、胰管、胰腺等周围脏器和淋巴结受侵表现[4，14]。根据EUS和IDUS可对乳头癌浸润深度进行分期，准确判断癌瘤浸润深度和范围，为制定手术方案提供详细临床资料。
3.5 治疗 乳头部恶性肿瘤一般选择外科手术治疗，方式有胰十二指肠切除术(whipple手术)和局部切除术。前者术后可出现胃部分切除术后综合征(如倾倒综合征)和营养不良。而对于早期发现十二指肠乳头癌采用广泛切除乳头周围肠壁、末端胆管、胰管的局部切除术也能达到根治的目的。对手术不能切除的患者目前不主张做姑息性胆肠吻合术。而是经十二指肠镜壶腹部置入支架，通畅胆管，引流胆汁退黄，或通畅胰管，引流胰液入肠道[15]。
4 神经内分泌肿瘤
十二指肠乳头原发性神经内分泌肿瘤罕见。该肿瘤的临床症状与其他肿瘤一样，有腹痛、波动性黄疸、体重减轻、贫血和胰腺炎。内镜下对神经内分泌肿瘤的描述不多，肿瘤无明显特征，呈圆形或卵圆形，有时可有溃疡，与黏膜下其他肿瘤不好区别。十二指肠乳头部最常见的内分泌肿瘤是类癌。该部位的类癌与回肠和结肠类癌不同，没有类癌综合征。十二指肠乳头部类癌常规治疗是外科手术切除[16]。现已有内镜下治疗报道，当肿瘤直径小于2 cm时往往不侵及肌层，可行内镜下切除[17]。
5 其他恶性肿瘤
十二指肠乳头部恶性肿瘤几乎都是腺癌，淋巴瘤很少。乳头部位转移瘤主要有黑色素瘤、肾上腺样瘤和淋巴瘤。十二指肠乳头部Brunner腺增生和纤维腺瘤病在临床上和内镜下都与恶性肿瘤相似，需病理鉴别诊断。外科切除不仅是治疗手段，也是明确诊断的方法。
参考文献
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作者单位： 266041 山东省青岛市第三人民医院内镜中心
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