老年胆囊切除术后合并急性心肌梗死的护理体会
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2002年1月至2004年10月我科冠心病重症监护病房(CCU)共收治老年胆囊切除术后合并急性心肌梗死患者3例，由于此类患者少见，病情多危重、病死率高，并且两病在治疗护理上存有许多矛盾之处，但该患者经我们精心医护，转危为安，痊愈出院。
1 典型病例
例1.患者男，65岁。主因反复右上腹痛2个月加重2 d，于2004年10月5日以胆石症入住我院普外科，10月10日13：30在硬膜外阻滞下行胆囊切除术、胆总管探查取石、胆总管空肠吻合术。术后4 h，患者诉胸闷、憋气、心前区疼痛，查体患者心音低钝、心率94次/min、心律齐，心电图示V1～V3 ST段抬高0.3～0.6 mV、有病理性Q波，急查心肌酶示CK 679 U/L、CKMB 10.1 U/L、LDH 578 U/L。于10月11日15：20以急性胆囊切除术后合并急性心肌梗死，将患者转入我科CCU治疗。住CCU后，患者血压偏低，波动在80～90/50～60 mmHg，心率96～110次/min，存在心功能不全，经绝对卧床休息、持续吸氧、心电监护、胃肠减压、补液、应用抗生素、扩血管药物、强心利尿药物、营养药物，加强基础及心理护理等综合治疗护理措施，使患者病情稳定、刀口一级愈合，住院26 d痊愈出院。例2与例3均为男性，年龄分别为66岁与69岁，治疗经过3例相同。
2 护理体会
对此类患者除使施胆囊切除术与急性心肌梗死护理措施外，我们针对两病的治疗护理矛盾的问题，采用不同的护理措施，使患者得到较好的救治和康复。
2.1 早期活动与绝对卧床矛盾的护理 胆囊切除术后患者一般在术后平卧6 h，如无并发症，患者便可翻身、坐起，第2天即可下床活动，以防肠粘连发生，促进肠道功能恢复；而急性心肌梗死患者则需绝对卧床3 d，尽量减少搬动患者，4～6 d卧床休息，6 d后方可坐起，1～2周可下床活动[1]。针对这一问题，我们术后第2天抬高患者床头30度，每小时被动翻身1次，术后3～4 d抬高床头60度，每1～2小时被动翻身一次，第5天被动坐起，1周后床边站立。这样既防止肠粘连，有利于腹腔引流排出，又避免活动过早、过多而加重心脏负担。翻身期间要严密观察心电监护、血压及引流排出情况。
2.2 补液速度矛盾的护理 胆囊切除术后，患者由于失血、禁食、胃肠减压、腹腔引流等使体液不足，急需补液；而急性心肌梗死患者由于心肌坏死、心肌收缩无力，补液速度过快易导致心力衰竭。例1入住CCU当日血压不稳、偏低、心率快、胸闷、憋气明显，考虑患者即有体液不足又存在心功能不全。针对这一情况，我们采取建立双静脉通路，一路为持续静脉滴注扩血管药欣康组液体，血压低时速度维持在10～12滴/min，第2天血压稳定后以15～18滴/min持续滴入；另一路输入抗生素、营养药等液体，体液不足时适当加快滴速，控制在30滴左右，第2天血压稳定后以24～28滴/min 24 h均衡滴入。这样，总滴速控制在40～42滴/min之间，24 h总补液量在3 200～3 600 ml左右(按1 ml＝18滴计算)，如此即能保证液体输入又可避免输液过快而引起或加重心衰等现象。补液期间要注意询问患者有无胸痛、胸闷、、憋气、口渴等情况，严密观察患者心率、心律、血压、尿量等变化，起初每30 min测1次血压，血压稳定后改为每2小时测血压1次，准确记录出入量。
2.3 用药治疗矛盾的护理 急性心肌梗死是由于冠状动脉血液急剧减少或中断，造成相应心肌持久而严重缺血，导致心肌梗死，目前溶栓治疗和抗凝治疗仍为主要治疗措施之一。此类患者为溶栓治疗禁忌证，早期抗凝治疗也不再应用，所以给心肌梗死的治疗带来很大的困难。这就需要密切观察病情变化，注意胸痛、胸闷、憋气有无改善，注意胸痛的部位、时间、性质、以区分是术后刀口引起的疼痛还是心肌梗死引起的疼痛，注意观察有无再栓塞情况如有无脑栓塞、肢体栓塞及再次心肌梗死等。后期在刀口愈合后，为防止血栓再次形成，给予小剂量抗凝治疗，需要密切观察有无出血现象，注意神志、大小便颜色、皮肤有无出血点、刀口有无渗血等，及时查出凝血时间。
2.4 注重心理护理 患者由于突发急性心肌梗死，受双重疾病的折磨，加上住进CCU，心理波动与心理压力较大。我们以亲切热情的服务态度和娴熟的操作技术，取得患者的信任。耐心讲明两病的特点，讲明各种器械管道及监护设备的应用目的，使患者有一个较清晰、正确的认识，减轻心理负担，较好地配合治疗护理。在急性心肌梗死的急性期安排专人护理，减轻患者的孤独感和恐惧感，同时为患者提供安静舒适的休养环境，促进患者早日康复。
3 讨论
胆囊炎、胆石症可诱发心绞痛、心肌梗死，这就是所谓的胆心综合征。胆囊的神经和心脏的神经几乎都传入脊髓胸段的第2～9节，特别是在4～5节，二者的神经互相有交叉联系，胆囊疾患的劣性刺激，通过这些神经联系会反射性的刺激心脏，引起血管痉挛、心肌缺血，有冠心病的老年人就可能发生心肌梗死。另外胆道梗阻和感染时，细菌的内毒素释放到血液中，毒素一方面伤害血管内皮细胞和血小板，另一方面可激活凝血系统，造成凝血功能紊乱，血粘度增高，易形成血栓。再加上血流中胆盐的增高可以作用于心脏的传导系统，产生各种心律失常。如果再合并有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、痛风等，就更容易诱发急性心肌梗死。老年人发生心肌梗死时，其临床表现往往不典型，其中有30%的患者以消化道症状为主，因而常常误诊为消化系统疾病。因此胆石症患者术前要特别注意心脏情况的观察，认真询问病史，仔细查体并做好各种检查如心肌钙蛋白及其他心肌酶学、心电图、心脏超声等，必要时请心内科大夫会诊，以便早诊断早治疗。
参考文献
1 姚景鹏.内科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2000.127.
作者单位：253014 山东省德州市人民医院内科
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