630份一般护理记录问题分析及对策
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2002年9月，张家口卫生局召开了医政工作会议，贯彻卫生部医政司发的《医疗事故处理条例》及配套文件汇编，笔者就文件中贯彻实施的卫生部暨国家中医药管理局卫医发【2002】190号关于印发《病例书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》通知中的一般护理记录中存在的问题及对策介绍如下。
1 资料来源
统计2003年9月至2005年6月我院护理部检查护理记录中存在的问题，见表1。
表1 2003年至2005年间张家口市肺科医院护理记录抽查发现问题统计表(略)
由表1可以明显看出，与2003年相比，2004年、2005年我院抽查病历数虽然增多，但不合格病历数、病历不合格率显著下降。
2 对存在的问题的对策
2.1 针对格式不确定，记录随意性较大的问题，组织护士认真学习护理记录书写规范及模式，将护理记录分为三部分：首次护理记录、护理过程记录、出院小结及出院指导。首次记录重点记录入院一般情况及入院宣教，主要内容为入院时体温、脉搏、呼吸、血压、精神状态、入院时生活自理情况、特殊病情、主治医师、责任护士、居住环境、基本用药及标本如何留取，要求患者或陪护能够理解或操作。护理过程重点记录住院过程中的病情变化、护理措施、护理效果。出院小结及出院指导重点记录住院过程中护理效果及出院注意事项。
2.2 针对护理记录未侧重护理过程的问题，组织护士认真学习《规范》的要求，理解其内涵，参考兄弟医院的记录经验，要求护士着重记录护理措施及效果，即做了什么记什么，避免抄袭医疗病历。
2.3 要求护士注意护理记录的衔接性及连续性 合理安排班次，固定素质较好的护士担负责任护士，要求其对患者病情能够作到心中有数，对新入院患者连续三班进行记录，患者入院的第2天病区护士长必须查房并对护理工作进行检查指导。患者病情发生变化时随时记录。一般情况下，一级护理患者每班次至少记录一次，二级护理患者每周至少记录二次，三级护理患者每周至少记录一次。
2.4 针对因人施护记录不到位的问题，护理部组织编写各种疾病的护理常规、标准健康教育计划、症状护理常规(如发热、咯血、呼吸困难等)，因人因病因症进行施护并记录。
2.5 针对记录中有与医疗记录冲突的现象，及时与医务科、临床科主任医师进行沟通，要求责任护士与医师及时就病情及记录进行沟通，还病历的真实性及统一性。
2.6 对记录与实际工作有差距及健康教育不够到位的问题，护理部及护士长加强督促，护士长平时注意查房并检查，护理部每月二次进行抽查，了解实际工作情况，及时作出评价，督促并保证记录与实际工作相符，健康教育到位。
2.7 对项目填写不全现象，及时检查督促护士认真填写，保证病历的完整和规范。
2.8 针对护士长查房、护理部查房记录未体现或记录不全的现象，向护士说明三级查房的重要性，建立护理部、病房护士长、责任护士三级查房及评价制度，将病房护士长查房定为必须记录项目并与各项考核挂钩，使护理记录体现护理工作的认真性、严肃性、规范性。将护理记录纳入医疗病历体现了护理工作逐步受到重视和护理记录的重要，临床工作中由于尚无标准模式，有待在今后的实际工作中进一步探讨及摸索。
作者单位： 075431 河北省张家口市肺科医院
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