缩窄性心包炎合并多发性大动脉炎与肾功能不全尿毒症期的麻醉处理1例
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患者，男，40岁，体重68 kg。因无尿1年余，伴腹水入院。患者于1年前无明显诱因无尿，鼻出血、乏力入院，BUN 12.1 mmol/L、肌酐353.6 μmol/L，B超提示左肾萎缩，诊断为急性肾功能不全、尿毒症，予以透析治疗，每周3次，外院超声心动图检查提示中量心包积液。患者10多年前不明原因高血压，自觉上肢桡动脉搏动减弱，1年前开始四肢血压袖袋法完全不可测及。本院诊断为多发性大动脉炎、缩窄性心包炎、肾功能不全尿毒症期，拟行全麻下心包剥脱术。入院后血管外科专科检查：双侧颈静脉怒张，腹膨隆，腹水征(+)，双下肢浮肿。左侧锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、动脉、足背动脉、胫后动脉均未触及，右侧动脉、足背动脉、胫后动脉未触及，右侧锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉搏动尚可。袖袋法四肢血压不能测出。入院后检查：ECG示窦性心动过速，QRS波低电压，P波改变，STT改变，T波倒置。超声心动图提示缩窄性心包炎，左心室每搏量每次41 ml，左心室输出量4.2 L/min。患者入室后仰卧位，开放一条静脉，局麻下行右股动脉穿刺测压，血压为60/32 mm Hg，右锁骨下静脉穿刺置双腔管并测压，CVP 18 cm H2O。麻醉诱导采用芬太尼0.2 mg，潘龙8 mg，咪唑安定5 mg，经口明视下气管内插管，麻醉诱导后给予VitC 1 g，地塞米松10 mg静脉注射，麻醉维持采用N2O加异氟醚(0.5 MAC)吸入全麻。术中监测ETCO2、异氟醚、NO2浓度、ABP、ECG、CVP、SpO2，麻醉维持平稳，术中血压始终维持在50～70 mm Hg之间，SpO2 97%～98%，ETCO2维持在30～31 mm Hg之间，劈胸骨前5 min加芬太尼0.1 mg静脉注射，心包剥脱后给予西地兰0.4 mg，术中多巴胺200 mg加入50 ml 5%葡萄糖微量泵泵入0.2～0.5 μg·kg-1·min-1。此时CVP为31 cm H2O，立即行锁骨下静脉放血150 ml直至CVP下降为20 cm H2O，预防心衰效果良好，手术进行顺利。诱导前后股动脉血气结果均满意，手术顺利，历时2 h 20 min，术毕保留气管插管返ICU，术中输液总量为300 ml，出血100 ml，尿量无，术中放腹水4 000 ml。术后第1天患者清醒，实验室检查各项满意，脱离呼吸机，面罩吸氧，血压心率正常。第3天返回病房。
讨论
多发性大动脉炎多见于东方年轻女性，为主动脉及其分支的慢性、进行性、闭塞性炎症，其中以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症最多，其次为降主动脉、腹主动脉、肾动脉受累引起的肾动脉狭窄性高血压。本例为中年男性，头臂及肾动脉均累及，四肢血压均不能测及，增加了术中血压及重要脏器灌注监测的困难，此类患者对缺氧及麻醉药物的耐受能力差，又加之肾功不全、尿毒症行透析治疗，术中易出现脑出血、严重心律失常、心衰，术后也易出现苏醒延迟。患者有多年高血压病史，至发展为肾衰尿毒症期，而缩窄性心包则由肾功能衰竭发展而来，只有通过代偿性心率加速来维持偏低的心排出量。手术剥离心包是唯一选择，尤其是两心室的心包必须彻底剥除。肾功能衰竭伴尿毒症的患者，对药物异常反应的敏感性极高，并且继发于血小板功能障碍及透析后的肝素反跳，易发生出血倾向。对于此类患者术前应改善患者一般情况，严格休息、低盐饮食、抽取胸腹水，必须时给少量多次输血，有心力衰竭者给予洋地黄类药物，积极改善缺氧，控制心衰。麻醉诱导务必平顺，过浅患者呛咳、挣扎、屏气造成缺氧，心脏负荷突然增加，可致心跳骤停；过深易造成心血管系统过度抑制，我们采用咪唑安定5 mg，芬太尼0.2 mg，潘龙8 mg，对循环干扰轻，血压平稳。麻醉维持由于麻醉药物对心肌的抑制，术中易并发心衰和心律失常，心包剥脱前后，应严格控制输液量和输液速度，常规测CVP，了解回心血量和右室功能。心包剥脱后静脉回心血量短时间大量增加，心脏处于高容量负荷状态，而长期被束缚，心脏因心肌“废用性”萎缩、纤维化、顺应性下降、心肌缺血、营养不良等原因致收缩力减弱不能与之适应。所以，解除缩窄后应在给予利尿剂的基础上，辅以强心药物，尽量减少补液量及速度，使心脏暂时处于低容量负荷状态，并及时测定血电解质浓度，尤其是血钾，使之逐渐适应这一变化。本例患者在心包切除术后CVP上升为31 cm H2O，远远高于术前的18 cm H2O，由于肾衰尿毒症期，心包剥除后传统的利用利尿剂减轻心脏前负荷的方式对改善无尿无效，为防止心衰，我们在给予西地兰0.4 mg，多巴胺0.5 μg·kg-1·min-1心脏支持的基础上，采用中心静脉放血150 ml，此时CVP下降为20 cm H2O，血流动力学稳定，这是本麻醉处理的一个特殊之处。
作者单位： 100032 北京市 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院麻醉科
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