选择性垂体甲状腺激素抵抗综合征1例报告
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选择性垂体甲状腺激素抵抗综合征(PRTH)，可有甲状腺弥漫性肿大、心慌、气短、怕热、手颤等甲亢表现，检测T3、T4可以增高，临床上常误诊为Gravers病，甚至有错误地进行手术或131I治疗者，本病国外至今报告70余例[1，2]，国内报告不多，我们遇到1例现报告如下。患者，男，26岁。因甲状腺弥漫性肿大、心慌、气短、怕热、多汗、食多、便次多、手颤等症状，在外省及县级医院误诊为甲亢，经他巴唑(30～45 mg/d)治疗1年多，甲状腺未见缩小，反有增大，当地检测T3、T4多次均高于正常，甲亢症状缓解不明显，来我院要求131I根治。就诊时体检：甲状腺Ⅲ度弥漫性肿大，质地中硬、表面光滑、压触痛(-)、杂音(-)、震颤(-)；心率92次/min、节律规整；双手细颤(+)，双眼突出(-)，各眼征(-)，胫前粘液性水肿，皮损(-)本院检测结果：FT3：8.7(3.5～6.5)pmol/L,FT4：32.7(11.5～23.2)pmol/L,sTSH：7.36(0.35～5.5)mU/L,TPOAb：22(<60)U/L,第24小时甲状腺吸131I率28.3%(正常)。甲状腺核素显像示：甲状腺增大，放射性分布略稀疏且不甚均匀；CT示：蝶鞍部未见异常。因诊断PRTH，未进行131I治疗，仅给予心得安(10 mg，每日3次)及溴隐停(2.5 mg，每日2次)治疗共30余天，复测FT3：4.9 pmol/L、FT4：19.2 pmol/L、sTSH：3.2 mU/L(三项均已恢复正常)，甲状腺略有缩小。
讨论
甲状腺激素抵抗综合征(RTH)是一种以靶组织对甲状腺激素反应低下为特征的，以游离T3和游离T4升高、伴TSH(促甲状腺素)不适当升高或正常为生化特征的一组疾病，现已证实与甲状腺激素受体基因突变有关[3，4]。临床上可分3种类型：选择性垂体型(PRTH)，选择性周围型(PerRTH)，全身型(GRTH)。目前认为，PRTH的发病主要是垂体T3受体β基因突变、垂体内Ⅱ型5’脱碘酶(5’DⅡ)异常，T3生成减少以至不能有效抑制垂体分泌TSH，而使血清TSH增高，进一步使甲状腺合成T3、T4增高及甲状腺肿大，出现甲亢，但甲亢病情多较轻，且不伴突眼及颈前粘液水肿[3，4]。TSH对TRH(促甲状腺素释放素)反应低，体内T3及常规量T3不能抑制TSH，大剂量T3、三碘甲状腺乙酸(TRIAC)及溴隐停可抑制TSH。本例患者FT3、FT4增高、TSH增高，甲状腺弥漫肿大，甲亢较轻，无突眼及颈前粘液水肿，TPOAb及吸131I率均正常。抗甲状腺药物治疗无效，溴隐停治疗后TSH及T3、T4均恢复正常。与PRTH临床表现、相关检测及治疗结果相符，故能诊断该病。TSH及T3、T4增高要与以下疾病鉴别：(1)垂体TSH瘤及垂体增生TSH增高症，本例CT显示蝶鞍正常，可排除该病；(2)异位TSH综合征：多见于肺癌、支气管癌、滋养层癌、直肠癌等。本例无相关症状及体征，也可排除该病；(3)有时TSH受体基因突变，甲亢亦可表现甲状腺肿大，T3、T4增高，也要与PRTH鉴别。前者多为家族性发病，发病年龄较小，家族性肿大可为结节性，临床表现类似自主性高功能腺瘤(Plummer病)，先有家族性肿大后有甲亢症状。实验室检测：多种免疫抗体阴性，T3、T4增高、TSH减低。本例核素显像未见热结节，病史为甲状腺肿大与甲亢同时出现，血清TSH不降低，可排除本病。PRTH的治疗目的既要抑制TSH，又不能加重甲状腺毒症，LT3、LT4虽可抑制TSH，但可加重甲状腺毒症。目前较理想的治疗药物为三碘甲状腺乙酸(TRIAC)，该药在有效降低TSH的同时，不增加对周围组织的拟甲状腺激素样作用，因其与甲状腺激素受体β基因的亲和力比T3高，并在体内降解快，对患者安全可靠。多巴胺能药物溴隐停、生长抑素及其类似物奥曲肽对TSH也有抑制作用，一般作用时间短。国外尚有应用Triprop、DT4的报告。多数学者主张[3-5]可用心得安，能有效控制心速、震颤等甲亢症状。但一致认为抗甲状腺药物，131I及手术是不可取的，因为治疗后可刺激TSH分泌更多，诱发垂体增生，甚至垂体瘤生成。本例未用TRIAC，只用溴隐停及心得安治疗，也取得近期良好效果。
参考文献
1 Brown NS,Smart A,Shama V,et al,Thyroid hormone resistance and increased metabolic rate in the RXRgama deficient mouse.J Clin Invest,2000,106:7379.
2 Menzaghi C,Balsamo A.Association between an R338L mutation in the thyroid hormone receptobeta gene and thyrotoxic features in two unrelated kindreds with resistance to thyroid hormone.Thyroid,1999,9:16.
3 王晶，刘晓民甲状腺激素抵抗综合征研究进展国外医学内科学分册，2001，28：1316
4 沈隽，俞茂华甲状腺激素抵抗症的研究进展国外医学内分泌学分册，2002，22：8184
5 Weiss RE.Editorial:treatment of resistance to thyroid hormoneprimum non nocere.J Clin Endocrinol Metab,1999,84:401404.
作者单位： 050071 石家庄市，河北省人民医院核医学科
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