眼眶爆裂性骨折诊疗分析
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眼眶爆裂性骨折是由外部钝力作用于眼眶组织，引起眶内压急剧升高，间接作用于眶壁薄弱之处导致眶壁骨折或缺损，而眶缘骨组织完整。由于CT的应用，眼眶爆裂性骨折的诊断率大大提高。我院2001年2月至2004年5月共收治眼眶爆裂性骨折49例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 49例患者均有眼部钝挫伤病史，男40例，女9例；年龄18～50岁，平均30岁，单眼骨折47例，双眼2例。受伤原因：拳击伤34例，车祸伤10例，铁石木棍伤3例，摔伤2例。临床表现：眼睑不同程度肿胀、淤血、结膜下出血45例，外观正常2例，仅有眼睑皮下气肿2例。45例中同时有皮下气肿15例，眼球运动障碍5例，复视8例，鼻出血9例，眼球突出2例，眼球内陷1例，不同程度视力下降5例，其中2例前房出血，2例外伤性虹膜睫状体炎，1例视网膜震荡。CT表现：单纯眶内壁骨折36例，下壁骨折4例，眶内壁伴下壁骨折7例，三壁以上骨折2例。
1.2 治疗方法 除1例复合性骨折因颅脑外伤严重死亡，1例眼外肌嵌顿、眼球内陷及复视症状较重转入上级医院外，7例眶内壁伴下壁骨折因骨折范围较大，眶内容嵌顿于上颌窦和筛窦，4例眶内壁骨折，内直肌增粗嵌于骨折孔，表现复视，眼球内转不足，均行眶壁骨折修复+Medpor填充术，术后给予大剂量皮质类固醇消除炎症反应并进行眼球运动训练。4例轻度软组织嵌顿、轻度复视的内壁骨折采用被动牵拉和主动训练治疗，被动牵拉是在表面麻醉后用齿镊抓住角膜缘处球结膜和浅层巩膜组织向受累肌作用的反方向牵拉，用力要均匀，主动训练即让患者眼球尽力向各个方向极度转动。其余均保守治疗，主要是抗生素、皮质类固醇、活血化淤药、高渗剂及神经营养药。
2 结果
经治疗的病例眼睑皮下淤血、结膜下出血、前房积血、虹膜睫状体炎和视网膜震荡全部消除，视力均在0.8以上，1例内壁伴下壁骨折术后轻度复视，眼球外转运动不到位，加强眼球运动训练后明显改善。保守治疗病例中2周后有1例眼球内陷2 mm，其余均无复视及眼球运动障碍，随诊观察半年未见异常。
3 讨论
对于眼眶爆裂性骨折的诊断，除有明确的外伤史及典型的临床表现外，影像学检查十分重要。但传统的X线很难确诊，磁共振(MRI)对软组织成像清晰，但显示骨壁较差，B超对显示眶内积血、肌肉的改变明显，而CT(水平+冠扫)能很清晰地显示眶壁骨折线，骨折碎片及断端骨移位，眼球形态、位置、眼外肌、视神经及眶内容的改变，故应首选CT。眼眶周围与副鼻窦相邻，触诊时如有捻发音，即皮下气肿的特征，说明眶骨与鼻窦间的骨壁已破坏[1]，空气从窦腔骨折区进入皮下，喷嚏、擤鼻时积气更明显，也就是说只要有皮下气肿，不用任何影像检查就可明确诊断眼眶爆裂性骨折。张洋等[2]和崔红领等[3]均报道眶壁骨折的发生率以内侧壁为最高，其次是下壁，本组报道与其相吻合，原因是眶内壁的筛骨板是眶壁最薄弱之处，厚0.2～0.4 mm[4]。眼眶爆裂性骨折主要并发症是眼球内陷和复视，骨折后几乎所有患者均有眶腔扩大，眼球有不同程度内陷，有的伤后早期眼球突出，CT示球后高密度区，提示球后出血、水肿，随着出血吸收，逐渐恢复甚至内陷。早期复视原因可能为外伤致眼外肌水肿、眶内血肿及外伤后运动神经暂时麻痹，或者眼外肌嵌顿于骨折处[5-6]。急性期按软组织挫伤处理，如合并眼球挫伤先抢救视力；如无眼球挫伤，单纯积气则加压包扎，嘱不要擤鼻，应用抗生素，因为副鼻窦损伤后与外界沟通，用抗生素预防感染，以免导致眶蜂窝织炎。2～3 d急性期后查眼球突出度、眼球运动、复视情况。牵拉试验既可诊断又可治疗，但如CT片示肌肉软组织严重嵌顿则不宜做，因为易致肌肉撕脱，本组有2例行被动牵拉联合主动训练得到有效治疗。只要无明显的肌肉、软组织嵌顿、眼球突入窦腔，在伤后3周内给予高渗剂、皮质类固醇、止血药等治疗，情况均有所改善。使用高渗剂可降低眼压，减轻水肿，皮质类固醇可以提高组织对损伤的耐受性，减轻组织水肿，一般并不需要手术治疗。眼眶爆裂性骨折，因眼睑及皮肤完整，眼睑肿胀等掩盖了某些症状和体征，而易误诊。故遇到钝性眼外伤的患者应详细询问病史，仔细检查眼位及眼球运动情况，并行CT检查，做到早期诊断，及时治疗。
参考文献
1 刘家琦，主编.实用眼科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1992.464.
2 张样，张洲，石树敏.爆裂性眶壁骨折的临床表现及治疗.实用眼科杂志,1998,16:40.
3 崔红领，刘军，崔庆周.眼眶骨折的CT诊断.眼外伤职业眼病杂志，2003,25:491.
4 戴晓春.眼眶爆裂性骨折的诊断和治疗.眼外伤职业眼病杂志，2000,22：112113.
5 李廷，贾京绵，刘铭显，等.爆裂性眼眶骨折诊断与治疗.附12例报告.河北医药，2002，24：573574.
6 李凤鸣，主编.眼科全书.第1版北京：人民卫生出版社，1996.32333234.
作者单位： 301900 天津市蓟县人民医院眼科
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