抗生素致伪膜性肠炎62例临床分析
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【摘要】 目的 通过对抗生素所致伪膜性肠炎研究，总结临床经验教训，提高诊治水平。方法 对我院1998年至2005年62例临床使用抗生素引起伪膜性肠炎的患者从年龄、性别、合并疾病、抗生素的使用种类、时间、发病时间、治疗方法等方面进行回顾性总结及分析。结果 伪膜性肠炎多发于合并有长期慢性疾病、年龄大、体质差、术后及抗生素应用不规范的老年患者。结论 抗生素应用不合理是引起伪膜性肠炎的主要原因，对长期大量使用抗生素的老年患者出现腹胀、腹泻现象时，首先应考虑有无伪膜性肠炎。
【关键词】 伪膜性肠炎/诊断；伪膜性肠炎/治疗；抗生素/治疗应用；去甲万古霉素
伪膜性肠炎是多见于结肠上覆盖伪膜的急性粘膜坏死性炎症，89%～100%是由难辨梭状杆菌(CD)所致[1]，常发生于使用广谱抗生素、某些严重疾患及手术后肠道难辨梭状芽胞杆菌过度繁殖，释放毒素引起以腹泻为突出表现的肠道症状和毒血症。起病突发，发展迅猛，病情严重者可导致死亡，病死率高达10%～38%[2]，尤以老年人及免疫功能低下者多见，结肠镜检查见典型的伪膜有确诊意义。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1998年至2005年收治患者62例，其中男37例，女25例；年龄28～86岁，平均68岁，其中>70岁者40例占64.5%。骨科手术后43例，手术后伤口感染8例，急性肠道感染5例，急慢性胆道感染3例，烧伤、颅脑外伤等其他疾病3例。腹泻前所用抗生素为头孢类41例，喹诺酮类7例，青霉素类4例，大环内酯类3例，林可霉素2例，其他类抗生素5例。其中单用一种上述抗生素27例，两种以上35例。抗生素药物的使用剂量均按成人剂量，在使用抗生素时发生腹泻38例，停止使用抗生素后发病24例，腹泻前抗生素应用时间最短3 d，最长24 d，平均8 d。
1.2 临床表现 (1)腹泻：全部病例均有水样腹泻，每日5～20余次，其中呈黄绿色31例，海蓝色17例，粘液脓血便11例，大便中可见膜状漂浮物16例。(2)腹痛：脐周及中下腹隐痛46例，曾发生阵发性剧痛4例。(3)全身中毒症状：发热(体温38～39℃)、乏力47例，休克、神志改变4例。(4)轻至中度腹胀52例，恶心、呕吐8例。(5)大部分病例在病变初期肠鸣音亢进，随着病情的加重，肠鸣音逐渐减弱，甚至出现腹膜刺激征。
1.3 实验室检查 血白细胞升高56例，水电解质紊乱47例，低蛋白血症43例，低钠血症32例，粪检见脓细胞、大便涂片革兰阳性杆菌23例，大便常规细菌培养全部为阴性。结肠镜检32例均有粘膜充血、水肿，可见黄白色伪膜。开始腹泻到确诊时间3～6 d，平均4 d。
1.4 误诊疾病 急性细菌性痢疾12例，细菌性结肠炎6例，急性肠炎6例，溃疡性结肠炎3例。
1.5 治疗与归转 治愈57例，死亡5例，其中3例突然发病，来势凶险，症状无特异性而误诊误治，2例由于患者年龄大，体质差，合并有严重的心血管及肝肾疾病。全部病例在确诊后立即停用或改用抗生素。轻度病例给予口服万迅(去甲万古霉素，华北制药厂生产)0.4 g，每6小时1次，严重病例静脉滴注万迅，成人每天1.6 g,分2次用。同时口服金双歧调整菌群失调，4片/次(0.5亿/片)，每日3次，温开水送服。同时加强支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。
2 讨论
伪膜性肠炎患者一般都有使用抗菌药物或抗癌药物的病史，停用抗菌药物后仍发展为伪膜性肠炎，这—特点有利于临床工作中对该疾病的认识[3]。据我们临床统计在使用抗生素过程中发病占73%，停用抗生素后发病占27%。出现伪膜性肠炎不—定都是由难辨梭状芽胞菌所致。在我们本组病例中有5例未检出难辩梭状芽胞菌。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次。重者有大量腹泻，大便每日可达30余次，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血便少见。腹泻为本病最主要的症状，常伴有轻度腹痛，有时腹痛很剧烈，并见腹胀、恶心、呕吐，易被误诊为急腹症、手术吻合瘘等。腹泻严重者可在短期内发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全，还可导致心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等毒血症表现。本病多发于免疫功能低下、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤及外科手术后患者，老年人由于其生理特点及多伴有慢性疾病，尤为多见，本文统计老年人达64.5%。回顾总结本组病例均存在抗生素药物使用量过大、广谱抗生素使用过滥的情况，尤其没有考虑老年人普遍存在肝脏代谢率低下、肾脏排泄功能下降、药物在体内的蓄积现象随年龄的增长而加剧的情况，所以在成人年龄组使用不会发生问题的药物剂量，对老年人就可能出现问题，应值得我们注意。总结经验教训，加强无菌观念，严格无菌操作和遵守外科基本原则，尽量不用或少用抗生素，不能预防性使用广谱抗生素。对需用抗生素治疗的患者，应先做抗生素敏感试验，根据其结果使用有效抗生素。无条件或条件不允许时，应根据诊断，在引起该病的常见细菌和抗生素的抗菌谱加以选用。药物剂量应按照年龄、病情而定，以较小剂量为宜。尽量口服或肌肉注射，以减少纯吸收。应尽量避免静脉给广谱抗生素，非用不可时，其剂量、浓度、速度，均应偏小、偏低、偏慢，且应把1日剂量分次给予，必须纠正1日剂量短时间内一次静脉给予的办法。针对老年人用药剂量应从50岁开始，每增加1岁应减少成人用量1%，60岁以上用成人剂量1/3，70岁用1/4，80岁用1/5；须从最小剂量开始，逐步增加至最佳剂量[4]。除去甲万古霉素外，几乎所有抗生素均可致抗生素相关性结肠炎，及至伪膜性肠炎，其中以氨苄青霉素、氯林可霉素、头孢菌素等最常见，广谱抗生素较窄谱高10～70倍[5]。头孢类41例(66.1%)，喹诺酮类7例(11.3%)，青霉素类4例(6.5%)，大环内脂类5例(4.8%)，林可霉素2例(3.2%)，其他类抗生素5例(8.1%)，和上述观点基本吻合。我们在实践中体会到，如果临床征象符合伪膜性肠炎，连续直接涂片查大便杆球菌比例是一种最简单而方便的诊断方法，正常人大便杆球菌比例为3.5～5∶1。虽然早期大便杆球菌比例并不失调，为4∶1或3∶1，但一般1～2 d后杆球菌比例明显失调为1∶1或倒置，即可确诊。不一定要等待大便培养或血培养，以防延误治疗。一旦高度怀疑或确诊本病，首先应立即停用所有抗菌药物，其次要加强支持治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。难辩梭状芽胞杆菌对甲硝唑和去甲万古霉素敏感，目前提倡的用药方式是用甲硝唑和去甲万古霉素口服，但甲硝唑的使用有可能使肠道菌群失调进一步加重。如果不是难辨梭状芽胞杆菌导致的伪膜性肠炎，用甲硝唑治疗是无效的；当病情发展到严重腹膜炎导致肠功能障碍时，口服去甲万古霉素不能达到病变部位。所以，在不能肯定病原菌的情况下，尤其是病情危重时，以去甲万古霉素静脉用药才是最有效的治疗方法。
参考文献
1 Robert Fekt.Guidelines for the diagnosis and management of clostridium difficileassociated diarrhed and colitis.The American Journal of Gastroenterology,1997,92:739750.
2 李国昌，周祖珉，孙兆发消化系急症内外科抢救指南第1版：北京：中国医药科技出版社,1996123
3 Wei SC,Wong JM，Hsueh PR，et al.Diagnostic role of endscopy,stool culture and toxin Ain clostridium difficile associate disease.J Formos Med Assoc,1997,96:879883.
4 谢雁鸣老年常见病用药指南第1版北京：人民卫生出版社,1993.7
5 郑芝田胃肠病学第2版北京：人民卫生出版社,1986696
作者单位： 710054 陕西省西安市红十字会医院
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