注射用瑞替普酶治疗肺血栓栓塞症23例分析
 |
| 第1页 |
参见附件(183KB，2页)。
【摘要】 目的 观察肺血栓栓塞症(PTE)早期用瑞替普酶溶栓的疗效。方法 将收治的23例PTE患者应用瑞替普酶行溶栓治疗，观察梗死血管的开通率、并发症的发生率及住院病死率。结果 23例肺血栓栓塞症患者行静脉溶栓治疗后，梗死血管的开通率为91.3%，出血并发症的发生率为21.7%。结论 早期用瑞替普酶静脉溶栓有较高的开通率，改善肺功能快，并发症少，病死率低。
【关键词】 肺血栓拴塞症；瑞替普酶；重组组织型纤溶酶原激活剂；血栓溶解疗法
瑞替普酶(reteplase，简称rPA)是第三代溶栓药物之一，是重组型纤溶酶原激活剂(alteplase,rtPA)的变异体，一项研究表明其为治疗急性心肌梗死安全、有效的溶栓药物[1]。但使用瑞替普酶治疗肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)国内报道少，我院2004年3月至2005年1月静脉应用瑞替普酶共治疗肺血栓栓塞症患者23例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2004年3月至2005年1月内应用瑞替普酶治疗23例肺血栓栓塞症患者。其中男15例，女8例；平均年龄(51.08±11.24)岁，其中>60岁7例。
1.2 病例选择标准 (1)有反复静脉血栓形成和栓塞病史、骨折、创伤、手术和长期卧床等危险因素，并出现不明原因的呼吸困难、胸痛、休克、晕厥的病例；(2)血气分析示严重的低氧血症；(3)超声心动图示右侧心房和心室扩大；肺动脉扩张或发现肺动脉近端血栓；(4)血浆Ddimer显著升高；(5)螺旋CT肺动脉造影发现肺动脉血栓；(6)年龄≤75岁，或体质较好无溶栓禁忌证者，可适当放宽年龄界限，性别不限；(7)发病时间在14 d以内；(8)无溶栓禁忌证，患者家属同意并签字。
1.3 病例排除标准 (1)2周内有活动出血、手术史、活体组织检查史、有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺史等；(2)高血压经治疗后血压仍>160/100 mm Hg；(3)怀疑主动脉有夹层；(4)有脑出血史，或半年内有缺血性脑卒中史；(5)心源性休克；(6)出血性疾病或严重肝肾功能障碍；(7)出血性视网膜病变；(8)5 d前至12个月内有链激酶溶栓史；(9)妊娠、近期有流产史或分娩史。
2 治疗方法
2.1 一般支持疗法 绝对卧床，保持大便通畅。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。出现的右心功能不全和血压下降可使用多巴胺(具体剂量和用法依血压的下降程度和机体对药物的敏感度)。
2.2 溶栓 诊断确立后尽快溶栓。选用静脉注射用瑞替普酶(派通欣，由爱得药业北京有限公司生产)10×106 U静脉注射，注射时间在2～5 min之内，并依据患者年龄、体重、病情等临床具体情况30 min后用10×106或5×106 U重复1次。溶栓同时给予皮下注射低分子肝素钠5 000 U，每12 h 1次；连续使用5 d，并重叠使用华法林，初始剂量为3.0～5.0 mg，根据INR(应达2.0～3.0)和PT(延长至正常值的1.5～2.5倍)调节剂量，一般疗程为6个月左右，个别情况需延长疗程。
2.3 血管再通临床判断指标 (1)呼吸困难、胸闷、休克、胸痛缓解；(2)溶栓后血气分析指标显著好转至正常；(3)超声心动图示：右心房和心室、肺动脉扩张明显回缩或发现肺动脉近端的血栓消失；(4)螺旋CT肺动脉造影发现肺动脉内的血栓消失。以上指标符合2项或2项以上者判断为血管再通，但仅有(1)和(2)项者除外。
2.4 观察及检测项目 (1)记录呼吸困难、胸闷、休克、胸痛缓解的情况和时间；(2)观察颅内、皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿内有无出血征象，注意其他不良反应；(3)观察动脉血气分析的变化程度及时间；(4)及时复查超声心动图观察心腔及肺动脉的变化；(5)螺旋CT肺动脉造影明确疗效；(6)记录随访14 d内的并发症，包括心力衰竭、呼吸衰竭、出血性合并症；患者的转归，死亡者注明死亡原因。
3 结果
3.1 血管再通率 从呼吸困难、胸闷、休克、胸痛到开始溶栓的时间为0.5～10 d,平均时间为(4.5±3.7)d，23例患者有21例判断为临床再通，再通率为91.3%。
3.2 死亡及溶栓时的并发症 溶栓治疗后住院及随访期间，有1例发生再次肺栓塞，至14 d随访结束时，无1例死亡。牙龈出血3例(13.0%)，上消化道出血1例，未发现脑出血。
4 讨论
近年来，对PTE发生机制的认识有了新进展，认为引起PTE的血栓可以来自下、上腔静脉径路或右心腔，发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程[2-4]。PTE的溶栓治疗主要目的就是使闭塞的肺动脉再通，恢复血流，挽救缺氧的肺组织，改善肺功能，降低病死率。溶栓的时间越早效果越好[5，6]。瑞替普酶是一种新的非糖基化的重组纤溶酶原激活物，半衰期约15 min，可用于静脉注射，给药方法简便，较经济，适用于急诊用药。我国进行的瑞替普酶Ⅱ期临床试验[1]结果显示，溶栓90 min梗死相关冠状动脉再通率为89.66%，PIPID3[7]试验的90 min开通率为83.4%,本试验瑞替普酶用于PTE的开通率为91.3%，说明瑞替普酶有较高的血管开通率。对于溶栓时的不良事件，瑞替普酶主要表现为牙龈出血及消化道出血，在瑞替普酶Ⅱ期临床试验[1]报道为17.48%，本试验为17.39%，可能与冲击给药造成的一过性药物浓度过高有关。本试验无1例死亡，有1例再次梗死与抗凝指标不达标有关。综上所述，瑞替普酶具有较高血管开通率，并发症少，安全可靠，值得在临床扩大应用。
参考文献
1 瑞替普酶Ⅱ期临床试验协作组.注射用瑞替普酶(派通欣)治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究.中国心血管病研究杂志，2004,2:171174.
2 叶任高，陆再英主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.7576.
3 刘金波，戚国庆，刘坤申.肺栓塞的诊断现况.河北医药，2002，24：750751.
4 李军涛，于进洪，杜明急性脑卒中后偏瘫患者肺血栓栓塞症临床分析中国全科医学，2005，8：15351536
5 梁瑛.肺栓塞患者的抗凝治序时间.中国全科医药，7：1 322.
6 梁屹肺血栓栓塞65例诊治体会河北医药，2005，27：442
7 Bode C,Smalling RW,Berg G,et al.Randomized comparison of coronary thrombolysis achieved with doublebolus reteplase (recombinant plasminogen activator) and frontloaded,accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen acctivator) in patients with acute myocardial infarction.Circulation,1996,94:891898.
作者单位： 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院急诊科
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(183KB，2页)。