螺内酯对急性心肌梗死后心室重构的影响
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【摘要】 目的 观察醛固酮拮抗剂螺内酯对急性心肌梗死(AMI)后心室重构的影响。方法 选择60例首次急性前壁心肌梗死患者，平均年龄(58±8.9)岁，其中男42例，女18例。随机分成两组，第一组接受常规治疗，包括再灌注治疗，血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗血小板药和他汀类药物等；第二组在常规治疗基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯，两组基础情况差异无显著性，在AMI后第7天和第60天行超声心动图检查。结果 常规治疗组和螺内酯治疗组在AMI后第7天时各项指标差异无显著性，在第60天时超声心动图检查EDVI，ESVI(P<0.05)和EF(%)两组比较差异无显著性(P>0.05)。结论 醛固酮拮抗剂对预防AMI后的心室重构可能有益。
【关键词】 心肌梗死；心室重构；醛固酮受体拮抗剂
急性心肌梗死(AMI)后左心室发生进行性扩张和外形改变，称为“梗死后心室重构”。肾素血管紧张素醛固酮系统在心室重构中发挥重要作用，近年来多重视了肾素血管紧张素的影响，而醛固酮对AMI后心室重构的影响研究较少。本文观察了醛固酮拮抗剂螺内酯对AMI后心室重构的影响，现报道如下。
1 资料与方法
11 病例选择 选择2001年1月至2003年10月在河北医科大学第二医院收治的首次前壁急性心肌梗死(AMI)患者60例，平均年龄(58±8.9)岁，其中男42例，女18例。入选标准：具有典型的AMI症状、心电图改变和心肌酶谱升高，心电图符合前壁AMI。排除标准：排除高血压、肝硬化、肾功能不全、肺纤维化和高血钾(血钾>5.5 mmol/L)，及其他危及生命的严重疾病(如恶性肿瘤)，服用非甾体类抗炎药和类固醇激素的患者。共有60例前壁AMI患者符合条件入选，将60例患者随机分为两组，每组30例。第一组采用常规治疗(常规组)，第二组采用常规治疗加螺内酯治疗(螺内酯组)。两组间的年龄、性别、心肌酶、KILLIP心功能分级、基础治疗情况(硝酸酯类、ACEI、β受体阻滞剂、溶栓药物和PCI情况等)差异无显著性。
1.2 观察方法 常规组采用常规治疗；螺内酯组在AMI后，在常规治疗的同时给予螺内酯20mg，每日两次口服，两组均在心肌梗死后第7天和第60天做超声心动图。采用美国HP Sonos 5500型彩色超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz。测定血钾和肾功能变化。
13 统计学分析 两组间比较计量资料以±s表示，采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
21 治疗前后对心室重构的影响，见表1。
表1 治疗前后超声心动图心室容积参数和心功能改变(略)
注：与常规组比较，*P<0.05
22 其他 两组间在60 d时的病死率、再梗死率、严重心力衰竭、肾功能情况差异无显著性,螺内酯治疗组较常规组的血钾浓度轻度增高，但未见严重高血钾发生。螺内酯治疗组中有3例发生乳腺疼痛而停药。
3 讨论
心力衰竭已经成为影响人们生命和生活质量的主要疾病，心肌梗死后的心室重构是其重要原因之一，因此积极预防心肌梗死后的心室重构成为近几年来的研究热点，多数学者认为肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)在心室重构发生中起重要作用。近年来的研究只重视肾素血管紧张素系统(RAS)的作用，忽略醛固酮的作用， 尽管血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)得到越来越广泛使用，但是，由于ACEI类药物的醛固酮逃逸现象等，尚不能完全阻断RAAS的致心室重构作用，因此，我们观察了在急性心肌梗死后常规使用ACEI基础之上加用醛固酮拮抗剂螺内酯治疗对心室重构的影响，结果显示，螺内酯治疗组对急性心肌梗死后心室重构具有预防作用，优于常规治疗组。心肌梗死后心室重构发生机制非常复杂，引起心室重构的主要刺激因素是力学超载和神经激素系统的激活，包括肾素血管紧张素醛固酮系统。因此，力学超载和重构介质是延缓和阻断心肌梗死后心室重构过程发展的治疗靶点。近来的一些研究[1]证明，醛固酮在AMI后的心肌纤维化发展中起了非常重要的作用。心肌细胞、心脏成纤维细胞和内皮细胞均存在高亲和力的醛固酮受体，醛固酮与其结合后促进细胞的胶原基因表达，使胶原合成增加，对心肌小节的数量、排列及心肌细胞直径大小产生影响，心肌间质和部分血管周围胶原聚集，促进心肌间质纤维化，造成心室重构[2]。通过抑制醛固酮的合成和/或通过受体水平阻断醛固酮的作用能够对抗心肌纤维化的发生发展，ACEI的一些有益作用也可能和抑制醛固酮有关，然而，尽管使用治疗剂量的ACEI药物，仍有相当数量的醛固酮合成[3]。在ACEI基础上加用醛固酮拮抗剂可进一步降低心力衰竭患者的病死率[4]，观察表明，在常规使用ACEI和β受体阻滞剂的基础上，加用醛固酮拮抗剂螺内酯对预防心室重构起到良好作用。因此，我们认为，对于AMI后心室重构的预防，应当采取综合药物治疗，包括β受体阻滞剂、ACEI类药物和醛固酮拮抗剂。
参考文献
1 Modean MG,Aveta P,Menozzi A，et al.Aldosterone inhibition limits collagen synthesis and progressive left ventricular enlargement after anterior myocardial infarction.Am Heart J，2001，141:4146.
2 肖文良，赵树恩，戴华，等急性心肌梗死患者早期应用福辛普利对左心功能及重塑过程的影响河北医药，2001，23：1011
3 Barghi C,Boschi S,Ambrosioni E，et al.Evidence of partial escape of RAA blockade in patients with acute MI treated with ACE inhibitors.J Clin Pharmacol，1993，33:4045.
4 Pitt B,Remme W,Zannad F,et al.Eplerenone, a selective aldosterone blocker,in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med，2003，348：13091321.
作者单位： 050000 石家庄市，河北医科大学附属以岭医院(冯书文)；河北医科大学第二医院心内科(郝玉明)
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