蛛网膜下腔注射新斯的明或(和)吗啡用于术后镇痛疗效观察
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鞘内注射新斯的明(NEO)能产生抗损伤作用，并能增强阿片类药物吗啡的镇痛作用，我们通过观察75例患者蛛网膜下腔注射后的镇痛时间、效果及不良反应，探讨其临床应用的可行性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期下肢手术75例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男47例，女28例；年龄19～64岁；体重47～72 kg。股骨骨折内固定术9例，胫腓骨骨折内固定术15例，髌骨骨折内固定术11例，跟骨骨折内固定术7例，膝关节清理术8例，拇外翻矫形术15例，窝囊肿切除术10例。术前用药均为安定10 ml肌肉注射。手术时间50～140 min。
1.2 方法 75例患者随机分为5组，每组15例，以7号腰穿针在L3～4或L4～5穿刺，脑脊液流出通畅后注射不同药物。Ⅰ组：0.5%重比重布比卡因2 ml+生理盐水0.4 ml；Ⅱ组：0.5%重比重布比卡因2 ml+NEO 200 μg(0.4 ml)；Ⅲ组：0.5%重比重布比卡因2 ml+NEO 100 μg(0.4 ml)；Ⅳ组：0.5%重比重布比卡因2 ml+吗啡(MOR)100 μg(0.4 ml)；Ⅴ组：0.5%重比重布比卡因2 ml+NEO 50 μg(0.2 ml)+MOR 50 μg(0.2 ml)。调麻醉平面至T10以下，术后常规监测BP、HR、RR、EGR、SpO2。
1.3 镇痛效果评定 术后由专人观察，镇痛时间从注药开始计算，采用视觉模拟评定方法(VAS)，3分以下为有效镇痛时间，超过24 h以24 h计算，同时记录头痛、恶心、呕吐、尿潴留等副作用。
1.4 统计方法 计量数据和VAS评分经对数转换后以平均值±标准差(±s)表示，计数资料采用卡方检验，组间比较采用Dunnett t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
各组患者年龄、体重、手术种类比较差异均无显著性。术中和术后患者BP、HR、RR、SpO2的变化差异无显著性。全部病例麻醉效果满意，未用辅助药。术后镇痛效果见表1，不良反应见表2。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组可产生10 h左右的有效镇痛，与Ⅰ组比较差异非常显著，术后8 h VAS评分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组与Ⅰ组的差异非常显著，24 h VAS评分差异无显著性。在不良反应中以Ⅳ组尿潴留发生率为高，与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组比较差异显著，而Ⅳ组与Ⅴ组比较差异无显著性，且尿潴留全部发生在50岁以上男性。同时，Ⅳ、Ⅴ组中有超过50%的患者有瘙痒发生，但不严重无需处理，术后1个月随访未见神经系统并发症。
表1 有效镇痛时间及术后VAS评分(略)
注：与Ⅰ组比较，*P<0.01
表2 不良反应发生率(略)
注：与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组比较，*P<0.05
3 讨论
鞘内注入NEO后，可抑制乙酰胆碱(Ach)分解，使突触间隙Ach的含量增加，产生毒蕈碱样作用，抑制脊髓背根区SP物质释放，同时诱导脊髓背根区一氧化氮(NO)的合成，从而发挥其抗损伤刺激的作用，而与MOR复合鞘内注射时增强MOR作用，产生协同性抗损伤刺激作用[1，2]。有学者通过观察认为NEO适量镇痛剂量可能在50～500 μg之间[1]。因此本方选用200 μg做临床观察。在Hood的试验中还发现增加药液比重可降低恶心、呕吐的发生率，仅在Ⅱ组、Ⅴ组中出现恶心，但无呕吐。虽然NEO不引起尿潴留发生，但与MOR合用时，尿潴留的发生率并不降低[2，3]，本文NEO组(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组)虽有尿潴留发生，但与MOR组(Ⅳ组)比较差异有显著性。有学者报告NEO 200 μg引起阿托品不可逆性心动过缓，本组用药前后心率变化差异无显著性，同时也未观察到明显的呼吸道分泌物过多等副作用，在NEO 200 μg组中有一病例(女性)注药4h后出现似强直样抽搐，同时诉憋气，但生命体征、血氧饱和度无变化，静脉注射安定10 mg后安静入睡，抽搐缓解，1.5 h后清醒，出现同样症状，仅予氧气吸入后即缓解，考虑为癔症。我们认为，蛛网膜下腔注射NEO镇痛效果确切，低平面时NEO 100～200 μg副作用少，对神经系统无毒副作用。
参考文献
1 祝胜美.鞘内新斯的明对伤害性刺激的拮抗作用.国外医学麻醉与复苏分册，1996,18:271273.
2 常垦丽，姜杰，蔺成军，等新斯的明骶管注入用于术后镇痛的观察.河北医药，2001，23：107.
3 陈绍阳，贾球云，曾祥龙.硬膜外腔应用新斯的明的术后镇痛的临床观察.中华麻醉学杂志，1998,18:118121.
作者单位： 050011 河北省石家庄市中心医院麻醉科(汤洪、孟雅静、刘志奇)；河北以岭医院麻醉科(牛杰杰)
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