宫腔镜在宫内节育器取出术困难时的应用
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宫内节育器是我国妇女常用的避孕方法，由于节育器放置与取出是一种盲视下的操作，临床中常会出现取器失败。宫腔镜以其直观、定位准确、微创等特点，解决了以上困难。我院近3年来应用宫腔镜诊治取器失败患者42例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003至2005年我院共收治42例宫内节育器取出失败患者(含基层转诊30例)，年龄24～57岁，平均32.5岁；置器最短4个月，最长15年。节育器种类：金属单环25例，T型14例，弓形3例。42例患者均经B超或X线提示：节育器存在。
1.2 方法 手术器械采用德国科曼宫腔镜设备及器械。膨宫介质：5%葡萄糖溶液500～1000 ml连续冲洗灌注，压力13～15 kPa，流速150～300 ml/min。排尿后取膀胱截石位，常规消毒，利多卡因宫颈局部神经阻滞麻醉，扩张宫颈至6号，以5 mm宫腔镜检查宫颈、宫腔全貌，了解节育器位置、形态及其与子宫的关系，根据镜下诊断做出相应处理，如属节育器下移、变位、扭曲者，定位后应用取环钩取出；宫内未见节育器或可疑移位盆腔者行腹腔镜取出术或后穹窿切开取出术等；如节育器尾丝移入宫内或脱失者，残余环、环断裂、节育器置入浅肌层者，需要应用手术宫腔镜，扩张宫颈口至10号后，置入手术宫腔镜后放入手术器械，在镜下剪切、钳取宫内节育器。
2 结果
42例中成功取出41例，1例为宫底壁间残余节育器金属丝2～3 mm，宫腔镜检查：宫内膜光滑、平整，宫内未见节育器，经刮宫后仍未见金属丝，未能取出。发生宫内节育器移位子宫外者5例，经手术证实T型4例，金属单环1例。环断裂者或残余环者全部为金属节育器，应用手术宫腔镜镜下定位钳取，其中有1例残余环由于镜下仅见少许银白色闪光点或少许白色杆状物，考虑宫腔镜操作会引起穿孔出血，改行腹腔镜下取出。宫腔镜检查的42例中，均无明显腹痛，无1例出现子宫穿孔和水中毒，手术时间最短10 min，最长40 min，术中出血平均30 ml。
3 讨论
3.1 取器困难原因 绝经期子宫萎缩，节育器相对较大，易发生异位植入，致取出困难；子宫过度前倾后屈，放节育器时操作不当发生穿孔、异位、植入取器失败时，避免再次盲目操作，否则会在操作时发生子宫穿孔、环异位、子宫大出血、感染。
3.2 宫腔镜的应用价值 宫腔镜具有直视放大、微创等特点，临床应用较为广泛。在节育器取出失败的宫腔镜检查中，节育器位置正常的仅2例占4.76%，节育器下移扭曲变位6例占14.29%，植入肌层者共18例占42.86%，宫内节育器异位盆腔者5例占11.9%。由此可以看出在取环术失败的病例中，节育器异常所占比例较大，应用宫腔镜检查很有必要。在本文中，经宫腔镜诊治后，取器成功41例占97.62%，仅有1例残余环因长度较小，B超诊断约为2 mm左右，位于肌层，虽经过相应处理仍未探及，取出失败，随访2年无其他不适。宫腔镜用于宫内节育器取出失败中手术时间较短，操作十分方便。但要严格掌握适应证，防止并发症(水中毒、子宫穿孔等)发生。
作者单位： 054000 邢台矿业集团总医院妇科
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