内镜超声检查在消化系统疾病中的应用进展
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内镜超声检查术(endoscopic ultrasonography,EUS)是一种直视性的腔内超声检查手段，结合了超声和内镜双重功能。自1980年美国Dimagno等首次应用至今，已得到广泛的研究和应用，大大提高了消化系统疾病的诊断水平。
1 EUS对消化道黏膜下疾病的诊断
EUS是诊断黏膜下肿瘤的首选方法。因其能够清晰地显示食道、胃和肠壁的超声层次，也能进一步分辨出其周围外压器官。因此它能够鉴别消化管壁内病变和壁外的生理性或病理性压迫，诊断黏膜下肿瘤及明确巨大胃皱襞的性质，大大弥补了常规内镜诊断这类疾病的不足。杨爱明等[1]对117例疑为上消化道黏膜下肿瘤的患者进行内镜超声检查，发现外压性改变25例，其中脾脏19例；黏膜下肿瘤92例，包括肌源性肿瘤63例。脾脏压迫是造成内镜下误诊为黏膜下肿瘤的最常见原因。根据黏膜下肿瘤回声的特点，EUS可对其组织学结构作出判断，例如黏膜下囊肿表现为无回声，脂肪瘤表现为高回声，平滑肌瘤表现为低回声。值得注意的是间质瘤是上消化道最常见的黏膜下肿瘤，相当一部分为恶性或具有潜在恶性[2]，临床上必须与其他黏膜下肿瘤鉴别。Okai等[3]观察胃间质瘤的EUS声像特征，并与平滑肌瘤进行比较，结果显示肿瘤周围声晕和相对较高的回声多为间质瘤，肿瘤分叶和较短的倍增时间则是恶性间质瘤的特征，而平滑肌瘤则无此声晕。尽管EUS对诊断黏膜下肿物有很高的可靠性，并可预测其良恶性，但组织病理性诊断仍是金标准。一些研究表明[4-6]，以EUS引导的细针穿刺抽吸(FNA)技术对获取合适标本进行病理、免疫组化等检查，可更好地确定病变性质，大大提高其准确性。
2 EUS对食管疾病的诊断
2.1 食管癌 EUS的显像特点决定其能够准确显示癌肿浸润消化管壁的深度，明确周围有无淋巴结转移及主要血管、脏器有无受侵及浸润的程度。这就使其能比较准确地判定消化道肿瘤的分期。EUS尤其是经内镜微超声探头的使用，可以清晰地显示深度在2 mm左右的病灶，对诊断早期食管癌的准确率为82.5%～92%，而且小的探头可以通过食管狭窄处，对中晚期食管癌作出诊断。北京医科大学第一医院及北京协和医院报告EUS判断食管癌浸润深度的准确率为71.4%～87%，判断食管癌浸润深度的准确率为57.5%～80%，这与Kelly等[7]所作的EUS用于TNM分期的系统回顾结果相一致。
2.2 Barret食管 EUS的高分辨率可根据食管腔、固有层和黏膜褶来区分胃管黏膜，从而区分正常黏膜和化生黏膜，有很高的灵敏性和特异性。
2.3 食管贲门失弛缓症 EUS可观察到食管贲门口狭窄，食管下段括约肌增厚，狭窄上段食管腔扩张，而无腔外器质性病变。
3 EUS对门脉高压的评价
门脉高压时EUS显示食管和胃内的静脉曲张(圆形或椭圆形无回声结构)和食管周围的侧支静脉。食管周围的静脉曲张对门静脉高压的诊断敏感性较高，表现为食管壁外的圆形无回声结构。Ⅰ度静脉曲张患者的食管周围曲张显示率为57%，Ⅱ度为89%，Ⅲ度为100%。EUS还可预测内镜治疗效果，通过发现食管壁内开放的残留血管可预测曲张静脉根除后的复发。EUS也适用于诊断门静脉血栓形成[8]。
4 EUS对胃癌的诊断
EUS对准确判断术前胃癌浸润深度非常重要，这直接关系到治疗方案的选择及预后的判断。Willis等[9]综合各研究组的结果显示，EUS对胃癌T分期的准确率为82%，其中T1 83%，T2 72%，T3 89%，T4 82%，鉴别T2和T3，即有无浆膜浸润的准确率为83%。国内对T分期总的准确率为78.1%，对N分期为68.8%，判断转移淋巴结的准确率为57.1%[10]。另外，EUS对诊断皮革胃有独到之处[11]，可发现胃壁不规则明显增厚，层次结构弥漫性破坏，病毒主要位于黏膜下层和肌层，而黏膜层尚完整。
5 EUS对结、直肠癌的诊断
EUS对于下消化道的应用主要在肿瘤TNM分期。翟洪涛等[12]对35例大肠癌患者进行EUS分期检测的同时，对活检组织用免疫组化方法检测表皮生长因子受体(EGFR)及转化生长因子β1受体(TGFβ1R)，结论为EGFR的高表达和TGFβ1R的低表达与淋巴结转移有密切相关性。与术后病理结果相对比，术前EUS与EGFR、TGFβ1R检测结果都能较正确地反映大肠癌N分期，在这一点上三者是一致的。EUS对诊断直肠癌浸润深度的准确率为63%～96%，诊断T1期直肠癌准确率达82%，对淋巴结转移的准确率为64%～84%[13，14]。此外，EUS在鉴别复发肿瘤和手术后增生的纤维组织方面具有优势，前者表现为低回声，后者则为高回声，其在术后随诊中具有重要作用。
6 EUS对胰腺疾病的诊断
6.1 胰腺癌 胰腺癌临床症状隐匿，缺乏特异性，患者就诊时多为进展期。EUS，胰管内超声(IDUS)及彩色多普勒腔内超声的临床应用，使胰腺癌的诊断率不断提高。目前认为EUS诊断胰腺占位的敏感性为95%～100%，准确率超过90%。IDUS能准确地探及小胰腺癌的位置及大小并作良、恶性鉴别，明显优于US、CT和ERCP等[15]。此外，EUS结合FNA技术，为解决长期困扰医学界的胰腺癌的早期诊断问题带来希望，利用此技术国内学者孙思予等[15]发现了仅8 mm大小的腺胰癌，国外学者[15]发现仅5 mm大小的胰腺癌。
6.2 胰腺内分泌肿瘤 胰腺内分泌肿瘤种类较多，其中以胰岛细胞瘤和胃泌素瘤多见。据研究报道，EUS对胰腺内分泌肿瘤的检出率为82%～100%，检出的最小直径为5 mm。
6.3 慢性胰腺炎 研究表明[16]，EUS能清楚显示胰腺实质的改变，对慢性胰腺炎有较高的诊断价值。Walla等[17]分析11位内镜超声专家的描述，总结出慢性胰腺炎的EUS征象：腺体内有条索状或分叶状的高回声灶，主胰管和侧支扩张，主胰管边缘呈高回声、胰石和囊肿。以上征象出现越多，对诊断慢性胰腺炎的敏感性和特异性越高。
6.4 胰腺囊性病变 EUS有助于区分胰腺假性囊肿和实性肿瘤，前者显示为圆形或椭圆形，轮廓清晰，壁薄并且无囊内结构，后者表现为囊壁不规则，囊内有实质性结构，可有分隔。EUS引导下细针穿刺不仅可用于诊断，还是一种较好的介入治疗方法。
6.5 壶腹周围癌 EUS可显示壶腹癌呈边界不清的低回声肿瘤图像，乳头部位的十二指肠壁一层或多层层次不清、中断或增厚，不规则低回声可突入十二指肠腔内或位于肠壁内，形成类圆形肿块。Plazzo[18]报道EUS分期的准确率为T1 81%，T2 80%，T3 88%，T4 8%。
7 EUS对胆管及胆囊的诊断
胆总管扩张及阻塞性黄疸的病因诊断十分困难。EUS可清晰地显示胆管，诊断胆管梗阻部位及性质，准确性可达95%以上，另外它还可以发现胆管癌对周围胰腺、肝脏等实质性器官的浸润程度。与ERCP相比，EUS不仅对胆总管和胰管结石特别是泥沙样结石有很高的诊断率，而且较为安全，故有学者认为EUS可替代ERCP用于评估肝外胆管淤积。IDUS可以进入胆管中观察胆管的三层结构以及胆管周围动脉情况；而对于胆管狭窄，微型超声探头是有效手段。EUS更靠近胆囊，用于对胆囊细微病变的观察，尤其是对早期胆囊癌更有诊断价值。
8 内镜超声在治疗中的作用
EUS除用于疾病诊断外，在疾病治疗中也起一定作用：(1)EUS引导下的腹腔神经丛阻滞，可以在EUS引导下将药物注射于腹腔神经节，使神经崩解，用于胰源性腹痛，缓解率达50%～70%。(2)胰腺假性囊肿，EUS引导下经FNA从胃壁穿刺抽吸胰腺囊肿，将囊液引流入胃内。(3)在EUS引导下将一些特异性药物注入胰腺治疗肿瘤。(4)在EUS引导下将肉毒杆菌毒素注入食管，治疗贲门失弛缓症。(5)在EUS引导下将硬化剂注入胃底、食管，对曲张静脉进行硬化治疗。
参考文献
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作者单位： 300060 天津医科大学附属肿瘤医院内镜室
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