郝氏法全胃切除术后消化道重建术临床分析
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【摘要】 目的 探讨胃癌全胃切除术后理想的消化道重建术式。方法 对20例胃癌患者行全胃切除术后，分别行袢式空肠代胃改良Ⅰ式、Ⅱ式、Ⅲ式及郝氏法顺行性间置空肠代胃术4种消化道重建术。术后观察患者进食量、体重、血浆营养参数、全血细胞计数、代胃的储存及排空功能、预后营养指数(PNI)、Visick指数的比较等指标结果。结果 与袢式空肠代胃改良Ⅰ式、Ⅱ式、Ⅲ式相比，郝氏法顺行性间置空肠代胃术术后体重恢复好，血浆营养参数和PNI均较高，且术后无明显消化道症状。结论 胃癌全胃切除术术后消化道重建应构建代胃并保持摄入食物通过十二指肠。郝氏法顺行性间置空肠代胃术术式是一种较理想的术式。
【关键词】胃癌；全胃切除术；消化道重建
Clinical analysis of alimentary tract reconstruction after Haoshi total gastrectomy
TAN Ming,LIU Li,XIA Zhenshan.Wuqing District People's Hospital,Tianjin 301700
【Abstract】 Objective To investigate the optimum reconstruction of alimentary tract after total gastrectomy for malignant disease,especially the necessity of gastric substitute and duodenal passage.Methods Four kinds of reconstruction methods of alimentary tract were used in 20 patients who underwent total gastrectomy: Braun Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,and Haoshi antigrade jejunal interposition.Postoperative complaints,body weight,food intake,serum nutritional parameters,complete blood count,half emptying time of the gastric substitute,PNI,Visick index were observed.Results As compared with Braun Ⅰ and Ⅱ and Ⅲ,Haoshi antigrade jejunal interposition method showed better body weight,higher nutritional parameters and better PNI.Conclusion It is essential to construct a gastric substitute and maintain the alimentary tract flowing through the duodenum after total gastrectomy for cancer,and Haoshi antigrade jejunal interposition might be a better choice for the patients who underwent gastrectomy.
【Key words】 gastric cancer;total gastrectomy;alimentary tract reconstruction
全胃切除治疗胃恶性肿瘤，术后由于食物储器的丧失，引起无胃综合征，如反流性食管炎、倾倒综合征、食欲不振、饱胀、消化吸收不良等[1，2]，可导致营养不良、免疫机能及生活质量的下降，影响手术治疗的效果。各国学者设计了诸多消化道重建术式以改善患者的营养状况，提高生活质量[3，4]。但至今对于因恶性肿瘤而行全胃切除术后理想的消化道重建术式尚无定论。关于是否需要代胃[5-7]、十二指肠通路的必要性等问题仍有争议。我们采用郝氏法顺行性间置空肠代胃术，并与其他3种消化道重建术进行了比较，报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料
自1998年3月至2003年3月我院行全胃切除术治疗胃癌患者20例，其中男13例，女7例；年龄26～76岁，平均48岁。病变部位：贲门癌3例，胃底癌1例，胃体癌13例，胃窦癌3例。病理分型：腺癌13例，恶性淋巴瘤5例，平滑肌肉瘤1例，类癌1例。分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例。
12 治疗方法
20例患者全胃切除后分别采用4种消化道重建术：袢式空肠代胃改良Ⅰ式(mBraum Ⅰ)2例、袢式空肠代胃改良Ⅱ式(mBraum Ⅱ)(不经十二指肠通道)4例、袢式空肠代胃改良Ⅲ式(mBraum Ⅲ)2例及郝氏法顺行性间置空肠代胃术(经十二指肠通道)12例。
13 术后观察
术后症状、体重、进食量、血浆营养参数(血总蛋白、血红蛋白、全血细胞计数、预后营养指数)、代胃的储存及排空功能、术后症状评估指数(Visick指数)。
14 统计学方法
计量资料以±s表示，采用F及q检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例均得到随访，随访时间均超过2年。经十二指肠通道手术患者与不经十二指肠通道患者营养状况的比较，见表1。表1 胃癌全胃切除术后经过与不经十二指肠通道患者营养状况的比较(略)注：与不经十二指肠通道比较，*P<0.05，**P<0.01
术后经十二指肠通道多数患者每餐进食量可达到术前水平；各组总蛋白水平均可达正常范围，但不经十二指肠通道组血浆总蛋白水平明显低于其他组。郝氏法顺行性间置空肠代胃组术后PNI为53.40，高于mBraun Ⅲ组(P<0.01)及mBraun Ⅰ、Ⅱ组(P<0.05)；通过上消化道造影及日服99mTCDTPA标记5%葡萄糖溶液30 ml观察代胃的储存功能和排空情况，发现新建代胃均具有一定的食物储存功能，mBraun Ⅰ、Ⅲ组及郝氏法顺行性间置空肠代胃术组代胃半排空时间分别为30～40、45～90和20～40 min。mBraun Ⅱ、Ⅲ组及郝氏法顺行性间置空肠代胃术组Visick指标为1～2，即术后无症状或偶有症状。
3 讨论
全胃切除后消化道重建术有数十种之多，且仍在不断增加，各种术式都有其优缺点。全胃切除后理想的消化道重建应达到以下要求：(1)保持食物通过十二指肠；(2)代胃袋有贮存作用和有较好的消化吸收功能；(3)较少或不发生“无胃综合征”；(4)保持较好营养状况和生活质量；(5)手术安全、简便、手术病死率低。
对比mBraun Ⅲ、郝氏法顺行性间置空肠代胃术式与mBraun Ⅰ、Ⅱ术式，两类消化道重建均构建了代胃，前者食物经过十二指肠，而后者不经十二指肠；前者术后体重恢复好(P<0.05)，血浆营养指标和PNI均显著高于后者(P<0.05)。本组资料表明，同是有代胃组，经十二指肠组术后营养状况及生活质量明显优于不经十二指肠组。由于带血管蒂的单管或双管空肠间置于食管与十二指肠之间使食糜通过十二指肠，可刺激十二指肠分泌促胰酶素(secretin)和缩胆囊胰酶素(CCKPZ)，促使胆囊收缩、胆汁排入肠道及胰液胰酶分泌，并使之与食糜充分混合，有利于消化。全胃切除术后消化道重建不经十二指肠的术式，术后短期内尚不能形成完善的体液调节机制。全胃切除术后消化道重建尽量保持摄入食物通过十二指肠，使之更符合生理状态。
对于mBraun Ⅲ与郝氏法顺行性间置空肠代胃术两个术式，两者均在不离断空肠的前提下建立代胃，并力图使之尽量符合生理，较其他术式有优越性。以mBraun Ⅲ术式进行消化道重建后，代胃空肠内输出的内容物除进入十二指肠外，其中一部分因蠕动及Braun吻合的存在，可重新进入支肠腔，从而可增加食物在代胃空肠内潴留时间。本研究mBraun Ⅲ组的代胃半排空时间为45～90 min，长于其他组[正常对照参考值为(20±5)min]，食物在代胃中潴留时间延长可引起细菌繁殖等对身体不利因素，与此相比，郝氏法顺行性间置空肠代胃术式在消化道重建过程中，考虑到肠管顺蠕动等因素，在注意防止“倾倒”的同时，又避免了食物在代胃中不必要的潴留，同时操作中又较mBraun Ⅲ少了一个Braun吻合，一定程度上减少了手术复杂程度及手术时间，故对患者更为有利。
我们认为，胃癌全胃切除术术后消化道重建应构建代胃并保持摄入食物通过十二指肠，郝氏法顺行性间置空肠代胃术式操作简单易行，可推荐为胃癌全胃切除后消化道重建的首选术式。
参考文献
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7 郝希山，尹健，柳建中，等全胃切除术后五种消化道重建术的比较中华外科杂志，1999，37：475477
作者单位： 301700 天津市武清区人民医院
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