腹腔镜胆囊切除术中转开腹临床分析
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的开腹指征及如何有效地把握主动开腹手术的时机，避免不必要的手术并发症，提高手术安全性。方法 回顾性分析我院2000年9月至2005年7月553例LC手术资料。结果 553例LC手术中，胆囊结石375例，胆囊息肉169例，结石伴息肉9例。在胆囊结石患者中，慢性萎缩性胆囊炎17例，胆囊颈管结石嵌顿5例。中转开腹手术12例(2.17%)，均治愈出院。结论 严格掌握开腹手术指征,适当放宽中转开腹指征，及时中转开腹，避免盲目自信是提高手术成功率的关键。
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术；中转开腹；时机
Clinical analysis of laparoscopic cholecystectomy laparotomy ZHANG Guoshuan，YA Jian，ZHENG Zhimin，et al.
Department of General Surgery,The First Hospital of Shijiazhuang City,Shijiazhuang 050011
【Abstract】 Objective To discuss the indication of open surgery during laparoscopic cholecystectomy and how to grasp the time LC being turned to OC effectually in order to avoid unnecessary complication and boost rates of safe operation.Methods From September 2000 to July 2005,there were 553 patients with gallbladder underwent LC.Their clinical data were retrospectively analyzed.Results Among all the cases,375 cases were diagnosed as cholecystolithiasis and 169 cases were diagnosed as gallbladder polyps.9 cases were diagnosed as cholecystolithiasis incorporated gallbladder polyps.In 375 cases of cholecystolithiasis,17 cases had chronic atrophic cholecystitis and 5 cases were stone set in cystic duct or neck of gallbladder.The LC had converted to laparotomy in 2.17% of patients (12/553).All cases had been cured and discharged.Conclusion In order to decrease complications,the indication of LC should be controlled strictly.When the situation is difficult,the LC should be converted to OC timely.The key to raise operation success rate is to avoid blind selfconfidence.
【key word】 laparoscopic;cholecystectomy；laparotomy;timing
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其创伤小、恢复快等优点,越来越显示出其在外科手术中的地位。但由于它存在某些局限性,在一些特殊情况下需中转开腹行胆囊切除术。作者自2000年9月至2005年7月共完成LC 553例,其中中转开腹手术12例,中转率2.17%。本文就中转开腹的原因及手术时机进行探讨,报告如下。
1 临床资料
本组553例,男261例,女292例；年龄21～86岁,平均54.5岁,胆囊结石375例，胆囊息肉169例，结石伴息肉9例。在胆囊结石患者中，慢性萎缩性胆囊炎17例，胆囊颈管结石嵌顿5例。其中有中下腹部手术史者66例，中转开腹12例。中转原因：既往有腹部手术史,不能顺利建立人工气腹1例;胆囊与胃十二指肠粘连1例;胆囊床难以分离1例;术中出血1例;胆管损伤3例;Calot三角解剖关系不清1例;Mirizzi综合征1例;3例自觉腹腔镜下难以完成手术或继续操作将有损伤胆管可能时,主动中转开腹。
2 结果
3例主动中转开腹患者均经右肋缘下小切口进腹,辅以腹腔镜器械完成胆囊切除术,术后均恢复良好,平均住院时间8 d。3例胆管损伤患者均在术中及时发现,经右肋缘下切口进腹,行胆管修补,“T”型管置管支撑引流,术后无胆瘘,无需再次手术,均恢复顺利,但平均住院时间为15 d,平均带管时间60 d。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术创伤小,痛苦少,恢复快,已取代传统胆囊切除术(OC),为胆囊切除术的主导地位。但较传统胆囊切除术有着较多的并发症,特别是肝外胆管的损伤,将给患者增加更大的痛苦及经济负担。Cuschieri[1]报道,胆管损伤率为1.4%,明显高于开腹手术的0.2%～0.25%。而适时的中转开腹是降低手术并发症的有效措施。目前对中转开腹的指征无统一的标准,主要根据术者操作的熟练程度及经验确定,文献报告LC中转开腹率为1.2%～6.9%[2]，本组为2.17%。
3.1 中转原因分析
3.1.1 胆囊周围及胆囊三角区黏连严重：一般来说,胆囊慢性炎症所致的大网膜、周围脏器与胆囊的黏连,都能通过分离找到间隙,对于大网膜与胆囊的黏连可以用钝性分离或电钩电切予以分离,而对空腔脏器与胆囊的黏连只能采取钝性分离而不能电切,以免误伤肠管[3]，但在有些情况下,由于胆囊长期反复炎症发作,使胆囊与周围脏器形成较为致密的瘢痕样黏连,分离极为困难,若强行分离则极易引起胆管损伤,这时应及时予以中转开腹，本组1例即因胆囊与胃十二指肠黏连严重,分离困难,无法暴露胆囊三角而中转开腹。
3.1.2 术中出血：胆囊动脉的变异,是造成LC手术中大出血而中转开腹或形成并发症的重要原因，LC中出现难以控制的出血多为胆囊动脉及分支,在手术时应仔细分离予以钳夹切断，若胆囊动脉与胆囊管紧密黏连,不必将它们分开,一并夹闭即可[4]，如分离胆囊三角时遇到出血切忌盲目钳夹和电凝,这样极易损伤肝门部胆管和血管,应吸尽积血在直视下找到出血点予以止血，如果不能及时止血应果断中转开腹,以免引起出血休克，本组1例在分离胆囊三角时胆囊动脉后支出血,镜下无法止血并出现血压下降,当即中转开腹止血。
3.1.3 胆道损伤：胆囊三角的处理是LC的关键步骤[4]，对胆囊三角区较致密黏连强行分离极易造成胆管损伤,而腹腔镜胆道损伤具有高位、热凝固切割伤等特点,如未及时发现可导致严重后果，本组1例在夹闭切断胆囊管后又发现一管状结构,当时无法辨认是黏连还是胆管即中转开腹,发现为胆总管损伤,行胆管空肠RY吻合术，因此当术中怀疑有胆管损伤时,即为中转开腹的指征。
3.1.4 胆囊颈结石嵌顿：胆囊颈结石嵌顿胆,囊较大,张力高,囊壁水肿增厚，如果胆囊三角解剖不清,也要中转开腹，但笔者认为,只要胆总管能很好显露,大多可以完成LC，可以先行胆囊减压,于嵌顿处剪断胆囊,因结石嵌顿较紧,胆汁及结石不易漏入腹腔，此处断端较粗,可先置线结扎然后钛夹结扎。
3.1.5 Mirizzi综合征：Mirizzi综合征时由于结石压迫,胆囊管结构消失,胆囊直接骑跨于胆总管上,此时胆囊管壁很大程度上已与胆总管壁融合，切忌解剖。本组1例考虑到Mirizzi综合征的可能,未试行解剖,及时开腹。术后证实诊断。
3.1.6 萎缩性胆囊炎：胆囊萎缩病例,胆囊管大多纤维闭塞;或胆囊三角呈冰冻样粘连,难以解剖胆囊管,强行分离势必损伤胆总管,此时应该中转开腹,逆行胆囊切除。本组无该原因引起的中转开腹。
LC作为一种新兴的术式,其手术方法与传统的OC有所不同。主要在于从习惯的三维空间视觉转变为电视的二维平面图像,必然存在一个学习和适应的过程。本组12例中转开腹以胆道损伤、胆道解剖变异、Calot三角解剖关系不清占多数。术中遇到肝外胆管的变异、炎症粘连时，解剖Calot三角时应仔细识别“三管一壶腹”。出现胆道损伤往往是分离三角内组织时未遵循钝性分离原则[5]，中转开腹时决心不够以及中转指征掌握过严也是重要原因。
32 降低中转开腹率的措施
321 术前认真选择合适的适应证和手术时机：选择LC适应证和手术时机要结合病史及B超综合分析：(1)在病期上我们不主张行急诊手术,宜选择慢性期患者,即腹痛持续8、12、24 h以上,手术时间应分别选择在1、2、3个月以后。对8 h内持续性或阵发性绞痛以及经常右上腹有隐痛不适者可随时手术。因为急性发作会使胆囊及其三角区炎性水肿,组织变脆,粘连而解剖不清,不仅中转开腹率会大大增加,而且易造成副损伤;随着时间的推移,上述病理改变会逐渐恢复正常,多能顺利完成LC,本组有1例是因病期选择不当导致了中转开腹;(2)本组虽无B超提示为胆囊萎缩、壁厚、液区消失，但是,我们认为,B超对判断手术的难度有着重要的价值，临床实践中,虽然胆囊液区消失(包括萎缩和充满结石)、增大、壁厚,但只要三角区结构清楚,仍可顺利完成LC,因而,单凭复杂B超不应列为LC的绝对禁忌证。但当胆囊炎急性发作和复杂B超两者同时存在时不宜近期手术。
322 加强基本功的训练：丰富的手术经验对保证LC手术成功,减少并发症和中转开腹手术率有重要意义，①应不断提高在镜下的辨别力,怀疑胆道损伤和造成胆道损伤者即应主动中转开腹;②要不断提高操作技能,力争做到稳、准、轻,防止操作失误。胆囊动脉出血、结石掉入腹腔及胆囊床渗血均系操作不当所致;③树立严肃、科学的工作作风,坚决杜绝盲目自信。
323 保证仪器在手术过程中始终处于正常、最佳的工作状态：要求参加手术的人员必须掌握仪器、器械的性能和正确的使用方法,达到图像清晰,气腹恰到好处,电凝、电切功率合适,电钩、电凝杆绝缘良好，术前要认真检查仪器的性能,以防万一。
324 LC组人员(尤其是术者)必须有丰富的胆道外科和胃肠外科经验：LC的每个环节、每一步都可能直接或间接造成损害,有的甚至是非常严重的;而且,术中也可能发现其他复杂情况，因此,术者仅能行复杂的胆囊切除、胆总管探查是不够的,还需随时做好处理复杂情况(如高位胆肠吻合术)的准备，本组胆道损伤3例(1例为高位)，由于术中、术后处理正确均顺利康复。
总之,因LC具有一定的局限性,应严格选择适应证,正确把握中转开腹的时机,力争减少并发症,降低中转手术率。
33 中转开腹时机的选择 LC术者对中转开腹手术的心理应采取低阈值状态[6],发生困难,术者无把握时,及时中转开腹手术是一种明智的、可以避免灾难性胆管损伤的决策,绝不能将中转开腹视为LC的失败或并发症[7],而在思想上有沉重的压力。患者的安全是第一位的,中转指征宜宽不宜紧。随着腹腔镜技术的不断提高,LC应用范围不断拓展,急性、亚急性胆囊炎,甚至Mirrizzi综合征亦运用腹腔镜治疗[8-10](作者个人认为Mirrizzi综合征仍为中转开腹的指征)。因病例选择范围的差异,被迫中转开腹率更直接体现LC手术安全性.当出现以下情况之一时,需及时中转开腹:(1)既往有腹部手术史,腹腔广泛粘连,不能顺利建立气腹者;(2)胆囊与周围组织,如胃十二指肠、横结肠等粘连严重者;(3)胆囊动脉出血,距肝外胆管太近或胆管位置不能确定时,或腹腔镜下止血不满意时;(4)Calot三角粘连,“三管”位置关系不清;(5)术中见有胆汁或肠液渗出,疑有胆管或肠道损伤时；(6)大量结石掉入腹腔无法取净时;(7)机器发生故障无法替代时,需中转开腹。
腹腔镜胆囊切除术由于创伤小恢复快在我国已经广泛开展,但由于其本身的特点而带来一定的局限性,使其不能完全代替传统的开腹手术，依据术前临床表现及影像学检查,很难确定胆囊周围情况,因此,术中把握中转开腹的时机尤为重要。作者主张应该放宽中转开腹指征和时机,争取在LC手术困难时主动中转开腹手术。Calot三角解剖清晰是安全、可行的前提[11],要避免盲目解剖,使手术时间延长、手术中出血及创伤增大,失去了LC微创的优势,给患者带来巨创。及时中转开腹是保证患者安全和手术质量的重要措施，只有这样才能降低手术风险,减少手术并发症。
参考文献
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作者单位：050011 河北省石家庄市第一医院外科(张国栓、郑志敏、左东明、崔专义、王桂琦)；麻醉科(雅键)；西安市，解放军第451医院微创外科(冯建军)
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