心脏直视术后感染性心内膜炎的治疗
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【摘要】 目的 回顾分析心脏直视术后感染性心内膜炎的治疗效果,为临床治疗与预防提供指导。方法 研究2003年7月至2005年12月9例心脏直视术后感染性心内膜炎的治疗方式及转归,其中主动脉瓣置换1例,二尖瓣置换1例,双瓣置换1例,主动脉窦瘤修补合并主动脉瓣置换1例,室间隔缺损修补合并主动脉瓣置换1例,室间隔修补合并三尖瓣成形2例,室间隔缺损修补合并主动脉瓣成型术后再手术1例,法洛氏四联症根治术1例。以上病例除2例未手术外，余者均予再次手术治疗。结果 死亡3例。6例手术成功,术后心功能恢复良好。结论 感染性心内膜炎内科治疗效果差,有外科手术指征时,尽早手术治疗可以取得良好的效果。
【关键词】 心脏外科手术方法；心内膜炎
心脏直视术后感染性心内膜炎是心脏外科常见并发症。有报道手术治疗感染性心内膜炎(infective endocardits，IE)是一种有效的挽救生命方法[1]。2003年7月至2005年12月,我科对9例心脏直视术后感染性心内膜炎患者进行治疗,其中7例行手术治疗者中6例取得良好疗效,1例死亡，2例未能手术者死亡。
1 资料与方法
1.1 一般资料
9例中,男5例,女4例；年龄3～34岁。其中主动脉瓣置换1例,二尖瓣置换1例,双瓣置换1例,主动脉窦瘤修补合并主动脉瓣置换1例,室间隔缺损修补合并主动脉瓣置换1例,室间隔修补合并三尖瓣成形2例,室间隔缺损修补合并主动脉瓣成型术后再手术1例,法洛氏四联症根治术1例。
1.2 临床表现
本组中9例术后均有高热、寒战史,始于术后3～96 d。又以术后2～6周发生者多见。持续时间1～2周不等,体温37.5～42℃，1例早期即出现感染性中毒性休克。另1例以脑脓肿为首发症状。延迟关胸者1例，手术切口感染1例。所有患者均有不同程度心功能不全表现。其中心功能Ⅱ级2例,Ⅲ级5例,Ⅳ级2例。出现肝肿大3例,脾肿大1例,脑脓肿1例,出现不同程度的贫血4例,血红蛋白尿1例。所有患者心脏听诊均可闻及新的病理性杂音。
1.3 实验室检查
HGB 61～110 g/L者8例,>120 g/L者1例。白细胞计数(7.9～26.7)×109/L,血培养阳性3例:其中培养结果为金黄色葡萄球菌者1例,草绿色链球菌1例,绿脓杆菌1例。血沉增快6例。
1.4 X线、心电图及超声心动图检查
所有病例X线均表现为不同程度的心影增大,心胸比0.41～0.85。心电图示左心室肥厚者2例,右传导阻滞4例。超声心动图发现赘生物5例,机械瓣周3 mm以下分流2例。
1.5 手术时机
7例手术中,术前均经大剂量抗生素治疗,药物治疗1周内行手术者2例(其中1例在入院后48 h内急诊手术);药物治疗1～2周时行手术者2例;抗生素治疗2周以上进行手术治疗者3例。
1.6 手术方法
手术均在低温体外循环心脏停跳下进行,其中5例应用冷晶体停跳液灌注,2例应用冷血注。体外循环时间(126±41)min,心肌阻断时间(83±25)min。手术中彻底清除赘生物,对病变累及的心内膜周围及可疑累及区域采用电灼或有机碘反复冲洗。3例重新行机械瓣膜置换术。4例赘生物及累及的瓣膜送病理检查。
2 结果
手术死亡1例,6例手术效果良好，术前血培养阳性者转为阴性,手术后心功能明显改善。病理报告均提示：瓣膜、心内膜结缔组织增生,黏液样变。淋巴或炎性细胞浸润。6例患者随访3～18个月,患者均恢复正常生活,心功能1～2级,无心内膜炎复发。
3 讨论
3.1 诊断方法
本组心脏直视术后感染性心内膜炎临床表现多不典型,由于近年来广谱强效抗生素的大量使用，血培养阳性率低,如在足量应用抗生素的同时，反复出现不明原因的高热，血常规及培养无明显异常，听诊却有新发杂音时，则超声心动图是诊断感染性心内膜炎的一种重要手段。
3.2 治疗
心脏直视术后感染性心内膜炎最多累及的瓣膜是主动脉瓣,肺动脉瓣次之。尽管广谱、有效的抗生素已作为常规广泛应用于心脏直视术后,但由于患者术后机体免疫力低下或致病菌毒力较强，感染性心内膜炎仍时有发生。本组2例未及手术者全部死亡。外科手术是内科治疗难以控制的心内膜炎的有效治疗方法[1-5]。它不仅改善心脏功能,避免了不可逆性的结构损害和感染扩散。对心脏直视术后感染性心内膜炎的治愈起到了重要的作用。对年幼患儿应力争在发生严重、难治的血流动力学紊乱之前积极手术治疗,本组2例患儿因心衰控制不理想而行急症手术获得满意疗效。资料分析显示心腔赘生物或瓣膜赘生物大于10 mm，全身栓塞危险性为高;临床上也常见血培养阴性的IE患儿在经验性抗生素治疗期间仍有不能解释的持续发热。因此，本组急症手术治疗适应证为:心力衰竭恶化,心腔赘生物或瓣膜赘生物大于5 mm者或治疗过程中赘生物变大经药物治疗难以控制的感染。Haydock等[5]认为在应用抗生素时,那些持续发热,又伴有瓣膜关闭不全时是紧急手术的指征。术中所见赘生物主要位于主动脉瓣，亦见于肺动脉瓣及室间隔缺损补片的周围,右心室面及右室流出道,瓣叶受累主要表现为不同程度的增厚、变形,可有溃疡形成。其表面可见大小不一,单个或多个息肉状或菜花样疣赘物。疣赘物为污秽灰黄色或浅绿色,瓣膜可因严重破坏而发生穿孔,亦可累及腱索(二尖瓣常见)。IE手术风险因素包括:术前心衰恶化、再次复发的IE、人工瓣膜IE、年幼患儿等[6]。本组手术死亡的1例系室间隔缺损修补合并主动脉瓣成型术后因主动脉瓣重度返流而再行主动脉瓣置换术，3周后出现心内膜炎6周时再次手术。术前反复高热、贫血、血红蛋白尿，患者一般情况极差，因急性心衰手术，死于术后难治性心力衰竭。
3.3 手术时机
心脏直视术后心内膜炎的再次手术适应证和手术时机众说不一。而公认掌握手术时机是治愈本病的关键[7]。如有以下情况者可考虑外科手术治疗[2，3]，(1)急性或亚急性心力衰竭；(2)持续性败血症；(3)脑部及周边组织栓塞；(4)持续性肾功能衰竭；(5)人工心脏瓣膜置换术后并有瓣周漏；(6)原缺损补片残余漏；(7)肺栓塞。另据本组观察，术后如果出现临床症状，并有超声、血培养等证据者均应尽早手术治疗，以免心功能或全身情况恶化而失去治疗最佳时机。如果一味强调完全控制感染和改善心功能,可能会贻误手术治疗时机[8]。同时应意识到手术并发症发生率和死亡率高,在治疗上有一定难度[9，10]，故还应注重手术技巧和方法。
3.4 手术方法
外科治疗以彻底清除感染病灶,手术矫治瓣膜病变及心脏畸形为原则。由于本病感染病灶常位于毗邻涡流或承受喷射的心内膜处,基本病变为心瓣膜、心内膜及大血管内膜上附有赘生物应仔细检查各部位,彻底清除可见赘生物,并用稀释碘伏液冲洗,对瓣周脓肿、心肌脓肿清除后所遗留的残腔,采用自体心包片修补。累及主动脉瓣和二尖瓣者,以瓣膜置换为主;累及肺动脉瓣和三尖瓣者,以瓣膜修复成型为主。本组手术结果和其他相关报道表明,对于瓣膜置换术后感染性心内膜炎患者,人工机械瓣是最佳的选择[11，12]。心脏瓣膜置换术后人工心脏瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis,PVE)多发生在术后1年内,其发生率约为3%,而手术1年后PVE的发生率降至1%P年[13，14]。我科统计结果与之相类。PVE的诊断一般依据Durack的标准[15]。PVE手术关键是彻底清除感染组织,以避免术后再发PVE。因此,在拆除人工瓣膜后,应彻底清除感染、坏死的瓣环组织和心肌组织,然后用0.5%～1.0%的碘伏擦洗、大量生理盐水冲洗。对于遗留的瓣环或心肌(主要是室间隔和左室后壁部位)缺损,可用自体心包组织修补,一般情况下不会出现术后瓣周漏。对于二尖瓣部位的PVE,初次手术时保留二尖瓣瓣下结构已受染或可疑有感染应予以彻底剪除。目前,主张对主动脉瓣PVE者手术时应尽可能用无支架同种瓣或异种瓣,而对二尖瓣PVE者则选用带支架生物瓣,这对降低术后感染复发率有较明显作用。但本组患者均再次应用机械瓣,效果尚佳。我们认为,随着手术技术的改进,手术经验的积累以及手术时机的正确掌握,PVE的手术效果会进一步提高。
另据我们观察患者术前全身状况是影响预后的重要要因素,如术前出现严重的肝肾功能不全及急性心功能不全,预后多不良[6]。同时手术经验与技术亦是决定治疗成败的关键因素。
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作者单位： 050031 石家庄市，河北医科大学第一医院心外科(赵根)；河北医科大学第二医院医学影像科(赵林、李林芳)
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