子宫下段剖宫产术新旧术式的比较
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【摘要】 目的 通过比较两种剖宫产术式的术中、术后情况，以及再次剖宫产腹腔粘连情况，观察新式剖宫产术的临床价值。方法 回顾性分析初次为新式剖宫产(新式组)52例及初次为传统子宫下段剖宫产(对照组)42例的切皮到取胎时间、手术时间、术中出血量、血压波动、肌肉松弛、术后24 h内使用镇痛剂、术后48 h内肛门排气、切口愈合、住院天数、再次剖宫产术下腹部粘连等情况。结果 新式剖宫产组与传统子宫下段剖宫产组比较,在手术时间、术后48 h内排气病例数差异非常显著(P<0.01)；术中出血量差异有显著性(P<0.05)；再次剖宫产术下腹部粘连发生率差异无显著性。结论 新式剖宫产术有很高的临床应用价值。
【关键词】新式剖宫产；再次剖宫产；粘连
子宫下段剖宫产术是妇产科最常用的手术之一。新式剖宫产术是以色列Stark在1994年世界妇产科会议上推介的子宫下段剖宫产术[1]，具有子宫肌层单层缝合，不缝合腹膜，连续缝合筋膜，皮肤及皮下脂肪全层缝合等特点。我院自1999年起在Stark医生推介的子宫下段剖宫产术的基础上开展改良的新式剖宫产术，取得良好临床效果。并对第1次在我院行新式剖宫产手术的再剖宫产产妇进行腹腔粘连的情况观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
1999年10月至2004年10月在我院住院的产妇94例，分为新式剖宫产术组(新式组)52例，年龄21～42岁，初产妇30例，经产妇22例；传统腹部纵行切口子宫下段剖宫产术(对照组)42例，年龄23～41岁，初产妇20例，经产妇22例。2组均以头盆不称、胎儿宫内窘迫、臀位、妊高征为手术指征。2组手术原因无明显差异，具有可比性(P>0.05)。
对第1次在我院行新式剖宫产手术的再次剖宫产孕妇23例进行观察，并取同期第1次手术为非新式剖宫产的再次剖宫产术者25例进行对照，观察腹腔粘连程度及粘连部位。
1.2 麻醉方法
新式组采用腰麻联合连续硬外麻醉。对照组采用连续硬外麻醉。
1.3 手术方法
传统腹部纵行切口子宫下段剖宫产术按文献[2]方法常规操作。新式剖宫产术方法按北京医科大学第一临床医院报道方法略加改进[3]：与双侧髂前上棘连线下约2～3 cm作一横直切口，长约12～15 cm，仅切开皮肤，由切口中央向左右钝性分离皮下脂肪，再用剪刀横向剪开腹直肌前鞘至皮肤切口等长。从腹直肌正中向左右拉开，至足够大为止。提起腹膜开一小洞，再用手上下撕开腹膜，暴露子宫下段。用手术刀横向切开膀胱腹膜反折约2 cm，再向两侧钝性扩大约12 cm，并向下方分离约2 cm。用止血钳在子宫下段肌层中央钝性分离一小口，然后向两侧撕开约12 cm。取胎儿及胎盘方法同传统子宫下段剖宫产术，自然娩出胎盘，尽量不作人工剥离。子宫并不取出腹腔，而在腹腔内进行缝合。子宫切口用0号强生薇乔可吸收线连续单层缝合子宫肌层，不缝合膀胱反折腹膜及壁腹膜，用00号强生薇乔可吸收线连续缝合筋膜。用丝线间断全层缝合皮肤及脂肪层3～5针，用4把皮钳钳夹对合皮缘约5 min。术后不用腹带，5 d拆线出院，其余处理同对照组。
1.4 观察指标
2组均观察切皮到取胎时间、手术时间、术中出血量、血压波动情、肌肉松弛、术后24 h内使用镇痛剂、术后48 h内肛门排气、切口愈合、住院天数、并进行术后随访，再次剖宫产术下腹部粘连情况。
1.5 统计学方法
计量资料以±s表示，组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组剖宫产观察指标比较
新式剖宫产组手术时间明显比对照组短(P<0.01)。新式组术中出血量少于对照组(P<0.05)；新式组术后48 h内排气病例数明显比对照组多(P<0.01)，见表1。2组切皮到取胎时间、血压波动、肌肉松弛、术后24 h内使用镇痛剂、切口愈合、住院天数、再次剖宫产术下腹部粘连发生率等情况差异均无显著性(P>0.05)。表1 2组剖宫产术手术时间、术中出血量、术后肛门排气情况比较(略)注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.2 术后随访
对94例剖宫产者均进行随访。新式组切口疤痕平伏，细小，容易被皮纹掩盖。对照组切口疤痕较明显凸起、粗大，影响体表美观。2组产妇子宫复旧均良好。
2.3 再次剖宫产术下腹部粘连情况比较
再次剖宫产术病例新式组为23例，对照组25例。新式组中4例为疏松膜性粘连，1例为混合性粘连，其中大网膜与腹膜粘连率为13.0%，膀胱反折腹膜粘连率为13.0%；而对照组中多为混合性粘连，其中大网膜与腹膜粘连率为16.0%，膀胱反折腹膜粘连率为20.0%，1例大网膜与膀胱腹膜反折及子宫前壁广泛致密性粘连。2组再次剖宫产术下腹部粘连发生率差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
3.1 新式剖宫产术的应用价值
本研究资料显示，新式组手术时间、术后肛门排气时间均明显短于对照组(P<0.01)。术中失血量少于对照组(P<0.05)。新式组切皮到取胎平均在时间较对照组短，更适用于紧急情况下施行。新式组术中血压波动率低，肌肉松弛良好，有利于手术顺利进行，而术后疼痛较轻，术后使用镇痛剂率低。新式组术后肛门排气早，有利于消除腹胀，可以早期进食，利于体力恢复，另手术疤痕平伏细小，不影响体表美观，易被产妇接受。同时住院时间短，节省医疗费用，受到产妇及家属欢迎。另外，新式剖宫产术操作简单，易于学习推广[4-6]。
目前新式剖宫产术不缝合腹膜的特点对远期的影响尚有争议。盆腹腔粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白的溶解能力之间的不平衡有关。如果不经纤维蛋白的溶解而发生机化,成为含有胶原,弹性纤维和血管的纤维状条索,导致粘连形成,新式剖宫产未缝合脏、壁层腹膜、裸露的组织粗糙面于腹膜爬行前就可能粘合。但从我们的统计数字显示:不管缝合腹膜与否,腹膜壁层粘连发生率差异无显著性。通过我们的临床观察也证实,对照组粘连程度更为严重,新式组术中有时可见到重新形成的光亮如镜的膀胱腹膜反折。
3.2 新式剖宫产术应用价值分析
(1)新式剖宫产术采用JoelCohan，切口位置比Pfanncnstiel切口高约2 cm，远离腹直肌下方的锥状肌，使腹直肌易于撕开，剥离面小，渗血少。皮下脂肪采用撕拉方法，使走行其中的血管、神经借助于自身弹性完整保留下来，既减少出血，节省止血时间，又利于切口局部血液循环功能重建，减轻局部炎症反应，减轻疤痕形成，使切口愈合美观[7]。(2)子宫切口采用钝性扩大，子宫肌层内的血管、肌纤维损伤少，减少出血，利于肌层愈合。同时采用强生薇乔可吸收线全层缝合子宫肌层，不仅减少缝线异物刺激，减轻局部组织缺血，有利于子宫切口愈合，而且缩短手术时间。子宫下段剖宫产术子宫肌层缝合一层及缝合两层对再次妊娠分娩的影响并无显著性。(3)根据实验观察腹膜愈合过程[8]，间皮细胞以切口边缘向中央爬行为主，伴有切口中间间皮细胞化生的方式，而不是皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。严密缝合腹膜造成腹膜局部缺血、坏死，反而加重术后粘连[9]。本组研究显示，不管缝合腹膜与否,腹膜壁层粘连发生率差异无显著性。不缝合腹膜能缩短手术时间，简化操作。(4)由于下腹横切口顺应皮肤张力线，切缘皮肤不会出现卷边现象，切口对合准确，皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合，不仅减少线头反应，而且利于渗出物引流，利于切口愈合。(5)新式剖宫产术手术时间短，术中对肠管刺激小，术后不用腹带约束腹部，故胃肠功能恢复快，早期进食，有利于体力恢复。(6)采用腰麻联合硬膜外麻醉，麻醉作用迅速，用药量少，镇痛及肌松作用完全，对全身生理影响小，而且可控性强，麻醉时间不受限制[10]。
综上所述，新式剖宫产术具有手术时间短，出血少，损伤少，恢复快，切口愈合美观，操作简单优点，而且未发现远期不良影响，有很高的临床应用价值，值得推广[8-10]。
参考文献
1 Stark M.Clinical evidence that suturing the peritoneum after laparotomy is unnessary for healing.World J Surg，1993，17:419.
2 郑怀美主编.妇产科学.第3版北京：人民卫生出版社，1987468471.
3马彦彦主编.新式剖宫产术.第2版北京：北京科学技术出版社，19971162.
4 刘芳，侯建香新式剖宫产156例临床分析河北医药，2001，23：200201
5 王延存，谷增庄，杜素果，等改良新式剖宫产术临床观察河北医药，2000，22：437438
6 马彦彦，刘晨160例新式剖宫产术临床观察中国全科医学，1999，2：458460
7 刘涛.改良筋膜横切口保留腹壁浅静脉的临床意义.中华妇产科杂志，1999，34：401.
8 董武.腹膜切口缝合与否对其愈合的影响.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：497.
9 李佳倪,高素清,周凤珍，等.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨.中国实用妇科与产科杂志，2004,20：630.
10 谢荣主编.麻醉学.第3版北京：科学出版社，199435355.
作者单位： 528200 广东省佛山市南海区妇幼保健院妇产科
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