支气管异物手术中危急情况的处理
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气管支气管异物多见于3岁以下小儿，属耳鼻咽喉科急重症，救治不当可危及生命。在支气管镜下取出异物是唯一的治疗手段，但是由于小儿病情变化快、耐受力差，手术中极易出现严重并发症，甚至死亡。要求手术者与麻醉师技术熟练，经验丰富，能迅速采取正确的应对措施，转危为安。我院1998年至2005年共收治2 133例气管异物患儿，均在全身麻醉下进行支气管镜检查并取出异物，手术中有82例出现危急情况，分析如下。
1 临床资料
82例患儿，男52例，女30例，年龄8个月～10岁，病程2 h～2个月。其中术前胸片有肺不张或肺炎32例，伴发阻塞性肺气肿20例，双侧支气管异物6例。异物常为花生、瓜子、豆类、水果，少数为笔帽、果壳、针头、塑料制品等。常规术前准备，术前30 min肌肉注射阿托品(0.01 mg/kg)，采用静脉复合麻醉，喉部喷布1%利多卡因表面麻醉，直接侧开式喉镜下导入支气管镜进行检查取出异物，连接给氧装置，监测心电图、SpO2、血压变化，必要时给予高频通气给氧。手术中出现的危机情况：麻醉开始后突发喉痉挛2例；支气管镜插入困难18例；插入支气管镜后立即出现呼吸停止8例、伴心跳停止6例；心功能衰竭12例；异物变位窒息13例；手术中血氧饱和度低于85% 7例；异物滑脱导致窒息7例；撤出支气管镜后呼吸困难9例。除4例死亡外全部抢救成功。
2讨论
气管支气管异物是耳鼻咽喉科常见的一种危急病症，是导致儿童死亡的主要原因[1]。患儿病情变化快，术中会出现各种突发情况，常见以下几种：
21 气道痉挛
大多数患儿就诊时病程为数日至数十日，多数伴有肺气肿或肺不张、呼吸道炎症，由于异物和炎症的刺激，使气道对外界刺激反应增强，极易出现气道痉挛进而呼吸心跳停止，可能与喉心反射过强有关，在麻醉早期或者麻醉较浅时易出现，在某些麻醉药如氯胺酮和安定合用时，氯胺酮镇静作用稍差，而且致使呼吸道分泌物增加，易导致喉及气管痉挛[2]。硫贲妥钠和γ羟丁酸钠合用，下颌松弛好、咽部及喉气管反射迟钝，不易出现意外，如果在麻醉诱导过程中出现窒息，应立即面罩加压给氧，同时给肌松剂，痉挛如仍不缓解，应立即插管或导入支气管镜，手控呼吸或者高频喷射通气给氧，待监测指标正常后再手术取出异物。手术前应用阿托品肌肉注射、喉及气管上段充分表面麻醉会明显减少痉挛的发生[3]，本组病例发生痉挛的原因为病情紧急，阿托品给药后时间较短，表面麻醉不充分，手术时间较长(最长为1.5 h)。
22异物滑脱落入健侧
本组32例患儿伴有肺不张或肺气肿。如果异物完全堵塞一侧支气管，则导致肺不张，由于异物远端的负压吸引作用，致使异物取出困难，如若长期的肺不张或伴发肺部感染，使得患侧肺失功能，在取出过程中异物滑落入健侧支气管则立即出现窒息。手术前应认真阅读胸片，做好准备，钳取异物时应稳、准、适度用力，避免破碎落入健侧支气管。本组中出现13例，病程均在1个月左右，异物为花生5例，笔帽8例。因为负压较大，笔帽与气管壁间无缝隙，用YAG激光在笔帽封闭端打孔，消除负压后钳取，但通过声门时滑落进入健侧支气管，导致严重的呼吸困难。此时应立即重新导入支气管镜，钳住落入健侧的异物，将其置于气管内，待情况好转后再将其取出。
23 血氧饱和度下降
在手术过程中出现血氧饱和度下降时，麻醉师应及时采取措施[4，5]，常因为：(1)麻醉较浅、气道受刺激屏气，可适当加深麻醉，轻压胸腹部人工呼吸，刺激自主呼吸的恢复，如无效，应进行辅助呼吸。(2)分泌物增多，手术时间较长致使黏膜肿胀，气道狭窄，应吸痰、给予糖皮质激素减轻水肿，退镜到气管内给予高频喷射通气，尽快完成手术。(3)1岁以下患儿气管较细小，或者支气管镜型号不适合，镜体有可能压迫健侧支气管口，更换支气管镜或退镜至气管内，待情况好转。(4)术前有肺不张者，积存的分泌物流入健侧支气管，应进行反复吸引，尽力吸净。
24 心功能衰竭(心衰)
伴发支气管肺炎、双侧气管异物的患儿，由于发热、缺氧导致心脏负担加重，手术刺激可导致心功能衰竭。有先兆心衰者，术前可给于西地兰及速尿等药物。即使无心衰征兆，如果心率长时间超过160次/min，应给西地兰降低心衰的发生率。
25 较大或易碎异物
异物体积较大或者易碎者，在术中易发生滑脱，卡在声门导致窒息。此时应迅速在直接喉镜下暴露声门取出异物，如不能立即取出也可将异物推入气管，暂时通畅气道，待情况好转后，加深麻醉，注意通过声门时旋转钳子的方向，使异物顺利取出。
在手术中每隔30 min给予5 mg地塞米松，可以有效地防止手术后喉水肿的发生，对于手术时间较长易发生喉水肿的患儿应保留气管插管12～24 h，可以避免气管切开。
参考文献
1 Skoulakis CE,Doxas PG,Papadakis CE,et al.Bronchoscopy for foreign body removal in children.a review and analysis of 210 cases.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,53:143148.
2 王开祥.小儿气道异物取出术中应用氯胺酮致呼吸心跳停止2例报告.临床麻醉学杂志，1994，10：294.
3 柳娟，岳云，赵秋华，等.艾司洛尔与表面麻醉抑制插管反应时心率变异性的变化.中华麻醉学杂志，2000，20：645648.
4王健，王晓，曹蓉.小儿气道异物218例取出的麻醉管理.四川医学，2001，22：373374.
5 牛录美，郑广德，高金贵，等气道异物取出术SpO2的临床观察河北医药，1996，18：6566
作者单位： 050000 石家庄市，河北医科大学第二医院耳鼻咽喉科(段乃超、单春光、蒋新霞)；石家庄市，河北省老年病医院耳鼻咽喉科(安英杰、贾京绵)
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