2种手术方法治疗锁骨中段骨折疗效比较
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我院骨科于1999年至2005年，对错位明显或粉碎性锁骨中段骨折患者，分别采用克氏针髓腔内固定法和记忆合金内固定法治疗。对两种方法疗效进行了比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组49例，男30例，女19例；年龄16～69岁，平均33.8岁；病程2 h～10 d。均确诊为锁骨中段骨折。诊断标准：(1)有明显外伤史。(2)外伤后锁骨局部疼痛，肿胀明显。(3)锁骨正位X线照片，显示骨折类型和移位方向。右侧28例,左侧21例。合并颅脑外伤2例，尺骨骨折1例，股骨干骨折2例，高血压4例，糖尿病1例。骨折类型：横形骨折2例，斜形骨折5例，粉碎性骨折15例。所有患者随机分为克氏针髓腔内固定组27例，其中横形骨折4例，斜形骨折6例，粉碎性骨折17例。记忆合金内固定组22例，横形骨折2例，斜形骨折5例，粉碎性骨折15例。
1.2 方法
1.2.1 克氏针髓腔内固定组治疗方法：患者取仰卧位，颈丛阻滞麻醉后，患侧肩部垫高，头偏向健侧，使患肩充分外展，以骨折端为中心起沿锁骨走向作3.0～6.0 cm皮肤横切口，沿锁骨切开颈阔肌，并作骨膜下剥离，暴露骨折部位。注意保护锁骨下神经、血管等深部组织。清理骨折断端间的瘀血和局部嵌入的软组织，选2.0～2.5 mm克氏针，先穿入外侧骨断端髓腔，向外钻穿肩峰，在肩峰后面穿出皮肤，整复骨折移位；将克氏针顺行钻入骨折近端髓腔内约4.0 cm，穿入骨皮质，但不要穿透。粉碎性骨折或长斜形骨折用丝线、可吸收线或直径0.8～1.0 mm细钢丝捆扎固定。针尾留于皮外并折弯，截除多余部分，将针尾埋于皮下。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合。术后患肢前臂吊带固定于屈肘90度位4～6周，6周后开始肌肉锻炼及关节活动，8周后恢复日常生活和工作。术后6～14个月取出内固定物。
1.2.2 记忆合金接骨环抱器固定组治疗方法：麻醉、体位及手术切口部位同前。切口长约6.0～8.0 cm。显露骨折断端后，整复骨折及骨碎片，按卡环内径小于骨内径10%～20%为原则。选择相应的西脉TiNi形状记忆合金接骨环抱器接骨板，置于0～4℃无菌水中降温后撑开器撑开环抱器，张开口大于骨折骨干的直径，以骨折部为中心置入接骨板，接骨板板面位置位于锁骨上方及前方均可，然后用37～50℃温生理盐水纱布敷在接骨板上，使环抱齿复原，紧紧抱在骨折部及碎骨片上。固定后提拉环抱器主板，检查固定的稳定性。对较大的骨片可先用丝线或可吸收缝线环扎固定。术后患肢屈肘90度悬吊1～2周，然后逐步行患肢功能锻炼，3周后即可恢复日常生活和工作，8～12个月取出内固定物。
1.3 疗效评估方法
按照连学全等[1]锁骨疗效标准对所有患者进行疗效评估。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验，采用SPSS10.0软件处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例均获随访，时间6～24个月，平均随访18个月。克氏针髓腔内固定组愈合时间3～7个月，平均4个月。延迟愈合1例，畸形愈合2例，针道感染1例，针尾皮肤刺激3例，松动1例，优15例，良4例，可8例，优良率70.4%。记忆合金内固定组愈合时间3～5个月，平均3.5个月。22例全部愈合，畸形愈合1例。优18例，良3例，可1例，优良率95.45%。。记忆合金内固定组优良率高于克氏针髓腔内固定组(χ2=5.09,P<0.05)。
3 讨论
锁骨骨折后，骨折近端因胸锁乳突肌牵拉，骨折端向后上移位；远端受胸大肌牵拉和上肢重力的牵引向下方移位，骨折复位困难，尤其粉碎性骨折，局部缺少支撑，即使能够复位，非手术治疗法也难以维持良好的位置。锁骨骨折是临床常见骨折之一，占全身骨折的6%左右[2，3]。中1/3锁骨骨折最为多见，约占锁骨骨折总数的75%～80%[4]。随着高速、高能的损伤增多，粉碎性、移位严重的骨折越来越多，采用内固定方式治疗锁骨骨折已被广为认同。若锁骨骨折复位不良，不仅影响美观，而且锁骨的承载能力下降，可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎，故主张要达到解剖复位，手术内固定可使骨折解剖复位，可靠固定。本文所涉及的两种固定方式是临床上常用的，其中克氏针锁骨髓腔内固定优点为切口小，软组织损伤少，操作简单，费用低廉，取针容易等，故曾很受临床医生和患者欢迎。但由于其肩锁关节与胸锁关节的倾斜面以及锁骨特殊的双弯曲外形，使锁骨可类似曲柄轴样沿其长轴旋转。当上肢由体外侧上举时，锁骨向上向后转，反之手臂放下时，锁骨向下向前转[5]。因此克氏针固定不够牢固，容易松动，滑脱等。针尾处疼痛，侧卧痛发生率高，且容易刺破皮肤，增加感染机会，随着内固定物在体内的存留时间延长，其在髓腔及皮下的微动难以避免，影响生活质量，患者要求提前拔针，虽采取延长三角巾悬吊固定时间，但仍有骨折固定不良，失败和不愈合发生，难以达到内固定物有效的固定目的。
锁骨西脉TiNi形状记忆合金接骨环抱器固定其优点如下：手术操作简便省时，尤其是在粉碎性骨折类型中，无需太多特殊操作器械。仅要求0～4℃无菌冰盐水和42℃左右热盐水及专用撑开器即可，使复位固定变得简单易行。使用环抱器无需使用钻头等器械，无需经髓腔钻孔置螺丝钉，对骨膜和髓腔的血供干扰小，也不存在损伤锁骨下的神经血管及肺尖的危险。镍钛合金的弹性模量在37℃时仅为不锈钢的1/4，因此在有效维持骨折稳定的同时对骨的应力遮挡小，有利于骨折愈合及后期骨痂改建[6-8]。栅栏状环形抱臂紧紧抱于骨干上及锯齿状边部增加了摩擦力，抗剪切力及旋转力强且具有持续自加压功能，对骨干具有持续牢靠的把持力，不会出现松动情况。接骨板完全位于皮下，不会出现刺激皮肤及感染问题，患者容易接受且允许肩关节早期活动，对术后功能恢复有利。
总之，锁骨西脉TiNi形状记忆合金接骨环抱器具有固定确切，创伤小并允许早期功能锻炼的优点。本组观察结果显示其对锁骨中段骨折内固定的疗效优于克氏针髓腔内固定。
参考文献
1 连学全，黄世民，庄耀明，等.克氏针固定锁骨的生物力学试验和临床疗效.中华骨科杂志,1994,14:163166.
2 洪焕玉,王振海.重建钢板治疗锁骨骨折中远端骨折.骨与关节损伤杂志，2002,17:427.
3朱晓兵，郭中林锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折河北医药，2005，27：347
4 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,2001.498504.
5 戴克十戎.肩部外科学.第1版北京:人民卫生出版社,1992.2829.
6 左进步，孟武庆，齐进如，等.形状记忆合金环抱器治疗复杂锁骨骨折32例报告.骨与关节损伤杂志,2001,16:468.
7李志，梁忆，吴春生，等记忆合金锁骨环抱式接骨板治疗锁骨粉碎骨折18例疗效分析河北医药，2005，27：110111
8 朱瑜琪，李学民，宁德花两种内固定治疗锁骨骨折的疗效观察中国全科医学，2005，8：14461447
作者单位： 110003辽宁省沈阳市第七人民医院(张健)；辽宁省沈阳市急救中心(赵丽娜)
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